01
А
Астрономия
02
Б
Биология
03
Г
Гуманитарные науки
04
М
Математика и CS
05
Мд
Медицина
06
Нз
Науки о Земле
07
С
Сельское хозяйство
08
Т
Технические науки
09
Ф
Физика
10
Х
Химия и науки о материалах
Медицина
9 ноября
Чем нас лечат: Церебролизин. Куда подложили свинью?

Как популярный препарат справляется с последствиями инсульта

Peter Dazeley/Getty Images

Церебролизином пытаются и лечить последствия инсульта, и спасаться от «старческого маразма», и бороться с болезнью Альцгеймера, и улучшать внимание и память здоровых людей. От чего из этого списка он помогает и из какой неожиданной смеси веществ его производят, рассказывает Indicator.Ru.

Церебролизин назначают при повреждениях мозга при инсульте, чтобы улучшить когнитивные функции (как ноотроп), при деменции, черепно-мозговых травмах, болезни Альцгеймера, нейропедиатрии и даже при депрессии. Лекарство входит в группу «другие психостимуляторы и ноотропные препараты» российского списка «Жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов», однако Формулярный комитет РАМН настаивает на том, чтобы исключить его из списка и признать неэффективным. Сайт препарата не предоставляет нам никаких аргументов в свою пользу — по состоянию на момент написания этой статьи он просто не работает.

0eb92baf0dbb544d9f22428e0596c0bd74bc0bc6
Окно, открывающееся вместо сайта http://cerebrolysin.ru/
Indicator.Ru

Сайт российского Минздрава указывает только на два испытания, зарегистрированных Росздравнадзором (в 2006 и 2010 году), но никакой информации о результатах, пациентах и целях нет. Зарегистрированных Минздравом исследований тоже всего два, и из них одно приостановлено, хотя должно было быть завершено в июне 2017 года. Другое должно быть завершено в феврале прошлого года, но опубликованные результаты найти не удается.

Кто же прав и есть ли хотя бы одно показание, по которому действительно стоит принимать церебролизин? Давайте разберемся в этом вопросе подробнее.

Инсульт, деменция, болезнь Альцгеймера

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), инсульт занимает второе место среди причин смертности населения, уступая лишь ишемической болезни сердца, при которой нарушается кровоснабжение сердечной мышцы. Заболевание делится на два главных типа: ишемический инсульт (нарушение кровоснабжения мозга из-за закупорки или сужения артерий, его еще называют инфарктом мозга) и геморрагический инсульт (кровоизлияние в мозг или в полость между мягкой и паутинной мозговыми оболочками). Последний подтип называют субарахноидальным кровоизлиянием, «подпаутинным» в переводе с греческого.

При ишемическом инсульте важная задача врачей — восстановить поступление крови к областям мозга, так как без питания ткани будут отмирать. Если сосуд закупорен тромбом, его нужно убрать: растворить с помощью специальных лекарств или удалить хирургическим путем. При геморрагическом инсульте мозг, напротив, нужно спасти от излившейся в него крови. В обоих случаях счет идет на минуты (подробнее об этом в статье Джеффри Сэйвера), максимум на часы, ведь чем больше тканей мозга повредится, тем больше последствий инсульт принесет для пациента. А последствия эти очень серьезные: паралич различных частей тела, затрудненное глотание, невозможность выучивать новые движения, возможность потери больным речи или зрения. Если инсульт затрагивает центры контроля над жизненно важными процессами (например, над дыханием), человек может впасть в кому или даже умереть.

A1297084437ade8a0eba9d10beb78fc31a10efe5
По статистике ВОЗ, Россия занимает одно из первых мест по количеству смертей от инсульта на миллион человек населения
Chris55/Wikimedia Commons

При черепно-мозговых травмах, как и при инсульте, все решает тяжесть случая и своевременная помощь врачей. Если травма серьезна, пациенту могут помочь в отделении реанимации, и главная задача здесь — сократить область поражения, потому что восстанавливать ткани и функции мозга будет намного сложнее. При благоприятном прогнозе реабилитация будет включать умеренную физическую активность, физиотерапию, но, как и после инсульта, нет никакой «волшебной таблетки» или инъекции, которая быстро поставит вас на ноги.

Еще одна рекомендация к применению Церебролизина — деменция, или старческое слабоумие. В 2015 году ею страдало 46 миллионов людей в мире, и эта цифра продолжает расти. Причиной деменции становятся самые разные заболевания, но более чем за половину случаев ответственность лежит на болезни Альцгеймера. Сама болезнь тоже не так проста: далеко не все случаи обусловлены генетической причиной (и только в 5% она установлена), остальные связаны либо с амилоидами (накоплением особых белковых комплексов внутри клетки), либо с нарушением работы тау-белка, либо с другими проблемами.

Сами амилоиды, кстати, тоже не так однозначны: хотя они стопорят работу клетки, некоторые ученые предлагают использовать их как лекарство (в случае, если клетку нужно усыпить, например, раковую). Вылечить или полностью остановить развитие болезни Альцгеймера с помощью существующих сегодня лекарств, к сожалению, невозможно. Известные на данный момент препараты либо дают слабый симптоматический или спорный эффект, либо обладают слишком опасными побочными эффектами, либо не помогают вовсе.

Из чего же из чего

В чем же польза Церебролизина? Может быть, при всех этих состояниях (и проблемах с памятью и вниманием у детей) он помогает стать немного умнее и более сконцентрированным, улучшая обмен веществ и питание головного мозга? Или просто содержит что-то полезное для этого органа? Ответ можно найти в составе лекарства.

Церебролизин состоит из смеси пептидов мозга свиней. Пептиды, которые меньше белков по размеру, по словам производителей Церебролизина, преодолевают гематоэнцефалический барьер (физиологический «фильтр», защищающий центральную нервную систему от циркулирующих в крови микроорганизмов и токсинов, и пропускающий питательные вещества и кислород). Этот препарат еще с 70-х продает австрийская фирма EVER Neuro Pharma, которая также выпускает пищевые добавки и лекарства от болезни Паркинсона.

Содержащиеся в мозге свиньи вещества могут быть полезны, но вот польза от самого Церебролизина видится неоднозначной. Например, хотя у пациентов с болезнью Альцгеймера при посмертном исследовании была обнаружена нехватка нейротрофического фактора мозга, белка, поддерживающего развитие нейронов, до конца его роль в заболевании не установлена. Впрочем, предполагается, что он защищает от пресловутых бета-амилоидов. Это же вещество задействовано и в механизмах долговременной памяти.

2675c9b6a7b2bdd320cbe7206cad45e75068de57
Нейротрофический (он же нейротропный) фактор мозга
Jacopo Werther/Wikimedia Commons

Другой белок мозга свиней и человека, который должен быть в составе Церебролизина, GDNF (Glial cell-derived neurotrophic factor — «глиальный нейротрофический фактор»), рассматривается как перспективное лекарство от болезни Паркинсона, но с переходом через гематоэнцефалический барьер, а значит, и с проникновением в мозг у него проблемы.

458d5636e1ab1d6206ec8fb082435da59a936690
Белок GDNF
Wikimedia Commons

Ни точный состав Церебролизина, ни действие отдельных его компонентов не выяснено, поэтому трудно сказать, что он делает в организме. С тем же успехом в мозге свиньи могут быть белки, которые даже вредны человеку с перечисленными болезнями, даже если само животное было здорово.

Количество и соотношение разных веществ в препарате тоже под вопросом, так что подобрать дозировку правильно не представляется возможным. Единственным способом судить об эффекте Церебролизина становятся клинические исследования (хотя и странно, что препарат вообще дошел до них, если его состав вызывает столько повисающих в воздухе вопросов).

В списках (не) значился

Исследований Церебролизина так много, что в них можно потеряться. Поиск по базе данных медицинских научных статей PubMed выдает 389 работ, посвященных этому препарату. Если искать только двойные слепые контролируемые клинические испытания (постоянные читатели уже знают, что только они и могут служить подтверждением эффективности препарата с позиций доказательной медицины), мы найдем гораздо меньше — 34 статьи.

Двойной слепой рандомизированный плацебо-контролируемый метод — способ клинического исследования лекарств, при котором испытуемые не посвящаются в важные детали проводимого исследования. «Двойной слепой» означает, что о том, кого чем лечат, не знают ни испытуемые, ни экспериментаторы, «рандомизированный» — что распределение по группам случайно, а плацебо используется для того, чтобы показать, что действие препарата не основано на самовнушении и что данное лекарство помогает лучше, чем таблетка без действующего вещества. Этот метод мешает субъективному искажению результатов. Иногда группе контроля дают другой препарат с уже доказанной эффективностью, а не плацебо, чтобы показать, что препарат не просто лечит лучше, чем ничего, но и превосходит аналоги.
Indicator.Ru
Справка

Многие из них просуммированы в таблице от Общества фармакоэкономических исследований (это российское отделение аналогичной международной организации). Там содержательно и на русском языке можно прочитать о количестве пациентов, результатах исследования и их методологическом уровне.

Основной проблемой клинических испытаний Церебролизина становится маленький размер выборки. Даже если исследования соответствуют критериям рандомизации, наличия контрольной группы и «двойного ослепления», количество участвующих в них пациентов очень мало (например, 60, 32 или 41).

Более масштабное исследование (точнее, даже цепочка из двух исследований) восстановления пациентов после инсульта показывает, что Церебролизин помогает быстрее улучшить двигательные функции. Эффект проявился на 90-й день.

Даже в тех случаях, где польза Церебролизина доказана, она все же неоднозначна: например, в испытании 2016 года, где поучаствовало в сумме 70 пациентов, эффект лекарства вместе со стандартной терапией слабо отличался от стандартной терапии. Наблюдался он только у пациентов с самым сильным поражением двигательных центров. Но в такой маленькой группе при наличии большого числа параметров можно выбрать параметр, который будет отражать корреляцию по простому совпадению, а не действительно существующую причинно-следственную связь. Многие исследования (например, это) профинансированы производителем. Конечно, это сразу не говорит о неэффективности лекарства, но делает выводы более сомнительными: компании выгодно, чтобы препарат работал. Что делать с таким обилием противоречивых данных?

На помощь здесь могут прийти обзоры большого количества научных статей. Наибольшим уважением в научной медицинской среде пользуются обзоры Кохрейновского сотрудничества, и вот почему.

Кохрейновская библиотека — база данных международной некоммерческой организации «Кохрейновское сотрудничество», участвующей в разработке руководств Всемирной организации здравоохранения. Название организации происходит от фамилии ее основателя — шотландского ученого-медика XX века Арчибальда Кохрейна, который отстаивал необходимость доказательной медицины и проведения грамотных клинических испытаний и написал книгу «Эффективность и действенность: случайные размышления о здравоохранении». Ученые-медики и фармацевты считают Кохрейновскую базу данных одним из самых авторитетных источников подобной информации: публикации, включенные в нее, прошли отбор по стандартам доказательной медицины и рассказывают о результатах рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых клинических исследований.
Indicator.Ru
Справка

Кохрейновских обзоров действия Церебролизина два. Первый из них был опубликован в 2013 году. Он касается сосудистой деменции. В обзор вошло шесть исследований, в которых поучаствовало в сумме 597 человек. Результаты его не очень вдохновляют. Авторы заключают, что, хотя Церебролизин «может оказывать положительный эффект на престарелых пациентов», у которых деменция проявляется слабо или средне, «доказательства все еще недостаточны», потому что исследований мало, а их длительность сильно отличается.

Другой обзор относительно свежий: он опубликован 21 апреля 2017 года, а резюме даже переведено на русский язык. Темой в этот раз стал острый ишемический инсульт. Авторы рассмотрели шесть исследований, в которых в сумме поучаствовало полторы тысячи пациентов, но все же не смогли однозначно порекомендовать препарат. Основная их претензия к испытаниям в пользу Церебролизина заключалась в том, что их чаще всего финансировали производители препарата. Также ученые нашли подтверждения тому, что препарат снижает риск смерти не лучше, чем плацебо, и что он может даже быть причиной «увеличения числа серьезных неблагоприятных событий при использовании Церебролизина у людей с острым ишемическим инсультом».

Есть и протокол Кохрейновского сотрудничества, касающийся того, как надо провести обзор статей, посвященных изучение болезни Альцгеймера. Подобный обзор был проведен, хотя и не Кохрейновский, но по сходным критериям. Он подчеркивает, что действие Церебролизина на когнитивные функции требует дополнительного изучения.

Indicator.Ru рекомендует: хорошо подумайте, стоит ли тратить на это деньги

Церебролизин — препарат с недоказанной эффективностью. Его действие либо показано на маленьких группах пациентов или в испытаниях, к дизайну которых есть претензии, либо опровергнуто. И даже в тех работах, где его эффект доказан, он все еще незначителен.

Лучший способ справиться с инсультом — либо не дать ему случиться (если это возможно), либо своевременно доставить пострадавшего к профессиональной бригаде врачей, которые сделают все необходимое, чтобы спасти как можно больше областей мозга от кровоизлияния или, наоборот, нехватки питания. Восстановить уже погибшие ткани мозга таблетки и инъекции не помогут. Реабилитация после инсульта или черепно-мозговой травмы, конечно, будет комплексной, и вам могут прописать много упражнений и лекарств. Не стоит, однако, надеяться, что Церебролизин — это чудо-лекарство, которое как-то серьезно повлияет на вероятность восстановления пациента. Платить ли за него, покупая ампулы за несколько тысяч рублей, или поесть жареных мозгов (с тем же успехом, но дешевле) — решать потребителю.

То же самое и с болезнью Альцгеймера, самой частой причиной старческой деменции: к сожалению, сейчас нет способов обратить ее вспять, и ученым нужно еще долго разбираться в хитросплетении причин и механизмов этой патологии. А пока большинство лекарств дает лишь слабый эффект. Данные в пользу Церебролизина все еще недостаточны, чтобы включать его в рекомендации. Известно, что активная умственная работа и изучение нескольких языков чаще всего помогают отдалить старение мозга.

Ноотропы, многочисленные «лекарства для улучшения внимания и памяти», которые студенты пачками скупают ближе к сессии, сами по себе спорны. Некоторые из них действительно улучшают кровоснабжение мозга или какие-то отдельные параметры его работы. Сделать же из посредственности гения на час они не смогут. К тому же ноотропы чаще всего разрабатывают для лечения каких-либо расстройств, а что они сделают со здоровым мозгом в долгосрочной перспективе, изучалось мало. Сам Церебролизин в этом качестве мало чем выделяется из остальных препаратов этой группы.

Если это лекарство после многих исследований докажет свою полезность, следовало бы понять, какие вещества и в каком количестве в нем содержатся, показать, что соотношение отдельных его компонентов соответствует самой подходящей их дозировке, и уже тогда его назначать.

Подписывайтесь на Indicator.Ru в соцсетях: Facebook, ВКонтакте, Twitter, Telegram, Одноклассники.

Комментарии

Все комментарии
САМОЕ ЧИТАЕМОЕ
Обсуждаемое