Медицина

Чем нас лечат: Фортум

Протекционизм требует жертв

PxHere/Indicator.Ru

Зачем принимать антибиотики больным раком и муковисцидозом, против каких бактерий лучше всего помогает Фортум, что из себя представляют дженерики и почему против них выступают российские пациенты, читайте в новом выпуске рубрики «Чем нас лечат».

В честь прошедшей Недели информирования об антибиотиках, объявленной Всемирной организацией здравоохранения (желающие могут проверить свои знания в коротком тесте), мы посвящаем новый материал одному из них — Фортуму, который скоро перестанут ввозить из-за рубежа. Разбираемся, эффективен ли этот препарат и есть ли разница между привозным оригиналом и его более дешевыми копиями.

Пирровы победы Минздрава

Протекционистские поползновения на фармацевтическом рынке нередко вызывают возмущение пациентов. Так случилось и с Фортумом: недавно стало известно, что оригинальный препарат больше не будет поставляться в Россию компанией GlaxoSmithKline. Минздрав поддержал производство дженериков — дешевых копий лекарства — в России, из-за чего производители оригинального препарата не выдерживают конкуренции по цене. Раньше дженерики поставляли в государственные клиники, а оригинальный препарат можно было докупить самостоятельно в аптеках. Теперь и там его не будет, а фонды по закону не смогут закупать его за рубежом.

«Больные муковисцидозом получают огромные дозировки внутривенных антибиотиков, и любая погрешность в препарате, недостаточная очистка, некачественное сырье, которое нередко используется в более дешевых аналогах, может привести к необратимым последствиям, убить печень и почки. Даже просто сниженная эффективность препарата может нести угрозу жизни. На сегодняшний день все больные, попадающие в стационар, получают только препараты от сомнительных по своему уровню производителей», — заявляет Ирина Дмитриева, мама ребенка с муковисцидозом и руководитель региональной общественной организации «На одном дыхании».

Дженерики, хотя и более доступные для населения, из-за иной дозировки и недостаточного контроля качества производства могут быть менее эффективными, чем оригинальный препарат. В случае с антибиотиками даже небольшое отклонение бывает критически важным: то, что бактерии не убивает, делает их сильнее. Выжившие после недостаточно эффективного лечения микроорганизмы обретают устойчивость к антибиотику и передают ее всем остальным. В итоге (по самому пессимистичному сценарию) больные могут не вылечиваться, а сам антибиотик может со временем стать бесполезным даже в высоких концентрациях и при идеальных условиях производства.

«В России обрекают на мучительную смерть»

Вы можете научиться разбираться в лекарствах самостоятельно на авторском онлайн-курсе «Чем нас лечат» от редактора Indicator.Ru Екатерины Мищенко: https://clck.ru/Pnmtk

Пациенты запустили две петиции за возвращение Фортума для больных муковисцидозом, жалуясь, что «в России обрекают на мучительную смерть» тех, кто «за границей прожил бы в два раза дольше» (правда, интернет-протесты в таких случаях почти никогда не помогают). Постойте, но муковисцидоз — генетическое заболевание, а не инфекция. Он неизлечим. Причем тут антибиотики?

Действительно, муковисцидоз (он же — кистозный фиброз) возникает из-за мутации в гене CFTR и передается по наследству. Получив дефектный ген от обоих родителей, пациент будет страдать из-за нарушенного производства слизи — в первую очередь в дыхательных путях, но порой и в других органах. Слизистый слой истончается и уже не защищает от бактерий, задерживая и выводя их. Вместо этого слизь становится более вязкой и слепляет легочные пузырьки — альвеолы. Поэтому помимо затрудненного дыхания, нарушения работы желудочно-кишечного тракта, медленного роста, деформированных пальцев и бесплодия (у мужчин) пациент может получить и сниженную устойчивость к бактериальным инфекциям. И поэтому больные муковисцидозом, особенно при подозрении на пневмонию, часто вынуждены принимать антибиотики для профилактики постоянно, причем в высоких дозах.

Из чего же, из чего

Но вернемся к Фортуму. Его действующее вещество — цефтазидим, антибиотик из группы цефалоспоринов третьего поколения, которое отличается широким спектром активности против грамотрицательных бактерий (то есть с типом строения клеточной стенки, который не окрашивается по методу Грама) и относительно низкой активностью против грамположительных. Они не боятся ферментов бета-лактамаз, которыми бактерии стремятся разрушить молекулы антибиотиков, чтобы выиграть в гонке вооружений и остаться невредимыми.

Молекула препарата

MarinaVladivostok/Wikimedia Commons

Цефтазидим вышел на рынок в 1984 году и еще не сдал свои позиции: сейчас он находится в списке важнейших и самых эффективных (в том числе и по соотношению с ценой) препаратов, нужных в здравоохранении любой страны.

Он мешает бактериям строить и обновлять клеточную стенку для защиты от окружающей среды. Чаще всего цефтазидим применяют в борьбе с бактериями рода Pseudomonas (редкий «скилл» среди цефалоспоринов) и грамположительными стрептококками, в том числе Streptococcus pneumoniae (вот вам и муковисцидоз с угрозой пневмонии). Против пневмококков при муковисцидозе на момент регистрации лекарства в восьмидесятых он был одним из лучших вариантов: устойчивых к нему бактерий было всего 6%, что в два-три раза меньше, чем у других цефалоспоринов.

Препарат принято вводить внутривенно или внутримышечно, но существует и форма для вдыхания. Биодоступность лекарства почти полная — в том числе и благодаря тому, что по пути в кровь он не успеет вступить в реакции с пищеварительными ферментами. Период полувыведения после инъекции составит полтора-два часа, а большая его часть покинет организм через почки, которые постоянно будут отфильтровывать его из крови.

В списках (не) значился

Если антибиотик убивает бактерии в экспериментальных условиях, это не гарантирует, что он будет работать на пациентах. Чтобы узнать о его эффективности, нужно обратиться к клиническим испытаниям. Лучше всего — к рандомизированным двойным слепым контролируемым исследованиям (благо у цефтазидима есть из чего выбрать).

Двойной слепой рандомизированный плацебо-контролируемый метод — способ клинического исследования лекарств, при котором испытуемые не посвящаются в важные детали проводимого исследования. «Двойной слепой» означает, что о том, кого чем лечат, не знают ни испытуемые, ни экспериментаторы, «рандомизированный» — что распределение по группам случайно, а плацебо используется для того, чтобы показать, что действие препарата не основано на самовнушении и что данное лекарство помогает лучше, чем таблетка без действующего вещества. Этот метод мешает субъективному искажению результатов. Иногда группе контроля дают другой препарат с уже доказанной эффективностью, а не плацебо, чтобы показать, что препарат не просто лечит лучше, чем ничего, но и превосходит аналоги.
Indicator.Ru
Справка

Цефтазидим в сочетании с линезолидом и метронидазолом проявил себя не хуже меропенема в борьбе с тяжелыми внутрибрюшинными инфекциями в исследованиях на 1066 пациентах. В другом подобном исследовании, проведенном на четырех сотнях азиатских больных, препарат вместе с метронидазолом и авибактамом (кстати, своим частым спутником) тоже оказался не хуже меропенема. Конкурент этой комбинации, меропенем, — очень популярный антибиотик, но из-за быстрого распространения устойчивости его век уже подходит к концу, поэтому ученые и стремятся заменить его на новые варианты. А вот против инфекций из-за нейропении (нехватки лейкоцитов, которые бы защитили организм от заражения), вызванной химиотерапией у пациентов с раком, меропенем, судя по всему, у цефтазидима выигрывает.

Несколько двойных слепых исследований указывают на эффективность препарата для лечения инфекций выделительной системы (как здесь) и для лечения и профилактики пневмонии. Кроме того, цефтазидим — практически единственный вариант для лечения мелиоидоза, тропической инфекции в Австралии (правда, по этому его назначению вряд ли кто-то соскучится в России). Кстати, этому посвящен один из обзоров коллаборации Cochrane, где упоминается этот антибиотик.

Кохрейновская библиотека — база данных международной некоммерческой организации «Кохрейновское сотрудничество», участвующей в разработке руководств Всемирной организации здравоохранения. Название организации происходит от фамилии ее основателя — шотландского ученого-медика XX века Арчибальда Кохрейна, который отстаивал необходимость доказательной медицины и проведения грамотных клинических испытаний и написал книгу «Эффективность и действенность: случайные размышления о здравоохранении». Ученые-медики и фармацевты считают Кохрейновскую базу данных одним из самых авторитетных источников подобной информации: публикации, включенные в нее, прошли отбор по стандартам доказательной медицины и рассказывают о результатах рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых клинических исследований.
Indicator.Ru
Справка

Другой обзор оценивает необходимость антибиотиков для профилактики инфекций у пациентов, больных раком и использующих венозный катетер. Здесь результаты неопределенные — данных маловато, чтобы соотнести пользу и риски, а при предварительном применении антибиотиков никаких плюсов авторы и вовсе не нашли.

Indicator.Ru рекомендует: осторожнее с дженериками

По поводу Фортума у нас две новости: хорошая и плохая. Первая заключается в том, что Фортум действительно работает против широкого ряда грамотрицательных бактерий и успешно защищает от инфекций такие уязвимые группы пациентов, как больные с муковисцидозом или со сниженным иммунитетом из-за химиотерапии. Он помогает при пневмонии, внутрибрюшинных инфекциях и болезнях мочеполового тракта.

А вот и плохая: дженерики в медицине — обитатели «серой зоны». С одной стороны, для жителей бедных стран они порой становятся единственной надеждой на спасение, так как содержат то же действующее вещество, что и оригинал, но без необходимости вести разработки и соответствовать сложным критериям регистрации их себестоимость будет в разы (а то и в десятки раз) меньше. С другой стороны, их продажа может угрожать благополучию производителей оригинального препарата (авторов патента). Почему производитель оригинального препарата не снижает цены сам, понятно: он хочет окупить вложения, сделанные еще на этапе разработки лекарства (как мы помним, такой процесс может занимать десятилетия). Вложив много лет и денег в создание нового лекарства, производители могут понести убытки. Все меньше хочется искать новые молекулы и проводить масштабные качественные испытания, зная, что в конце продавцы дженериков «снимут сливки» с результатов, причем без особых затрат.

Если разоряться на дженерики не хочется, но и здоровья жалко, можно пойти на компромисс. Для этого следует помнить: в случае сильнодействующих препаратов, лекарств с угрозой опасных побочных эффектов и принимаемых в больших дозах от непроверенных копий лучше воздержаться, ведь они могут сильно отличаться от оригинала. Как показывает пример с близким «родственником» Фортума в Швейцарии, из-за недостаточного содержания действующего вещества (например, при плохой очистке) можно недолечиться от бактерий, тем самым подарив им устойчивость и создав новый опасный патоген.

Поэтому прежде чем ратовать за низкие цены любой ценой и поддерживать отечественное производство, следовало бы оставить зарубежные аналоги хотя бы для конкуренции. Став практически монополистами, российские производители потеряют всякий стимул улучшать качество препаратов и смогут поднять цены до небес (необоснованно, так как в разработку лекарства они не вложились), ведь другого выбора у пациентов не останется.

Наши рекомендации нельзя приравнивать к назначению врача. Перед тем, как начать принимать тот или иной препарат, обязательно посоветуйтесь со специалистом.

Понравился материал? Добавьте Indicator.Ru в «Мои источники» Яндекс.Новостей и читайте нас чаще.

Подписывайтесь на Indicator.Ru в соцсетях: Facebook, ВКонтакте, Twitter, Telegram, Одноклассники.