«В ряде случаев без адъювантов не обойтись»

— Среди существующих адъювантов можно найти очень разные примеры: от солей кальция и алюминия до органических веществ вроде парафинов, а адъювант Фрейнда состоит из эмульсии антигенов микробактерий в минеральном масле. Есть ли какие-либо общие химические признаки, по которым можно объединить адъюванты, или они обязательно все разные?

— С химической точки зрения все адъюванты разные, и работают они по-разному. Чтобы стать эффективным адъювантом, вещество, с одной стороны, должно стимулировать иммунную систему (повышать ее «внимание» и способность отвечать) и, с другой стороны, должно быть безопасным — не вызывать чрезмерно сильную активацию иммунной системы. Вы упомянули адъювант Фрейнда: он используется только в исследованиях. Вводить его человеку нельзя: он очень агрессивный и вызывает чрезмерно сильную реакцию, которая может быть опасна.

— Насколько распространены адъюванты и как давно они применяются в вакцинах?

— Адъюванты в вакцинах применяют уже около века. Впервые в начале XX века, в 1925 году, Гастон Рамон предложил для усиления иммунного ответа применять некие вещества, которые за их свойства назвал адъювантами («помогающими»). В 1926 году Александр Гленни с коллегами открыл, что соли алюминия обладают адъювантными свойствами, и добавил их в вакцину против дифтерии. Таким образом иммунный ответ на вакцину был усилен. Чтобы получить высокий уровень антител, защищающих от инфекций, необходимо или вводить большее количество вещества (антигена вакцины), или с небольшим количеством вещества ввести адъювант. С того времени в неживые вакцины, то есть те, в которых нет живого вируса или бактерии, стали добавлять адъювант.

Многие десятилетия это были соли алюминия. Они входят в вакцины против коклюша, дифтерии, столбняка, убитой полиомиелитной вакцины, против гепатита В и так далее.

После эмпирического открытия первых адъювантов произошел качественный скачок в развитии концепции стимулирования иммунного ответа организма. Он был связан с быстрым накоплением знаний о механизме взаимодействия иммунной системы с патогенами, более глубоким пониманием роли адъювантов в проведении эффективной вакцинопрофилактики. На сегодняшний день доказано, что включение адъювантов в состав вакцин является одной из самых передовых технологий, позволяющей снизить количество антигена и создать стойкий иммунитет к инфекционным заболеваниям. Это особенно важно для уязвимых групп населения, которые плохо реагируют на традиционные вакцины, — детей, пожилых людей и людей с ослабленным иммунитетом. Большинство современных инактивированных вакцин содержат адъюванты, например вакцины для профилактики гепатита B и ВПЧ, противогриппозные вакцины.

В настоящее время во всем мире продолжаются поиски новых адъювантов. Большое внимание адъювантам уделяют в онкологии, в создании вакцин против ВИЧ. У адъювантных технологий имеется потенциал для предотвращения инфекционных заболеваний глобального значения, когда успешная вакцинация на основе традиционных подходов невозможна.

— Расскажите, пожалуйста, вкратце об основных механизмах работы адъювантов — так, чтобы было понятно читателю без медицинского образования.

— То, как действуют адъюванты, постоянно изучают для каждого нового кандидата. Однако можно выделить два основных механизма, по которым они гипотетически могут работать. Первый: в месте введения вакцины с адъювантом создается «депо»; вакцина медленнее и дольше «перерабатывается» иммунной системой; иммунный ответ пролонгируется и усиливается. Второй: адъювант стимулирует активность клеток иммунной системы, которые отвечают за производство антител или формирование клеточной защиты. Антитела — это белки, которые связывают возбудитель, находящийся в нашем организме в «свободном плавании», а клеточная защита осуществляется специальными «клетками-убийцами», которые распознают в организме инфицированные клетки и уничтожают их. Разные адъюванты могут усиливать формирование или антител, или «клеток-убийц».

— Влияет ли введение адъюванта в вакцину на частоту появления местных аллергических реакций? С чем это связано: с неспецифичностью действия адъювантов в целом или с каким-то конкретным механизмом?

— Все адъюванты разные. И это, безусловно, влияет на местную реакцию на введение вакцины. Недавно проведенный систематический анализ противогриппозных вакцин семейства «Гриппол» показал, что полимерный адъювант — азоксимера бромид («Полиоксидоний») — не только не повышает реактогенность вакцины, но даже приводит к ее снижению, поскольку позволяет сократить количество вирусных антигенов каждого штамма в вакцине. Так обеспечивается снижение антигенной нагрузки на организм, и при этом сохраняется уровень иммуногенности — способности формировать иммунную защиту против гриппа.

Речь идет об исследовании на 300 добровольцах 18–55 лет, разделенных на три группы, которым кололи «Инфлювак», «Гриппол» либо «Ваксигрипп», предварительно зашифровав подписи к вакцинам. Результаты опубликованы в российских научных журналах. Сходное исследование, но на двух вакцинах, проводилось и в Казахстане, статью о нем можно прочитать на русском языке.

— Действительно ли польза от вакцинирования против гриппа (которое может достаточно надежно защитить от некоторых распространенных штаммов гриппа и в ряде случаев снижает вероятность заболеть ОРВИ) превосходит риск аллергической реакции?

— Вакцина против гриппа и не должна защищать от всех острых респираторных заболеваний. Известно почти 300 возбудителей, которые вызывают ОРЗ. Из них вирусов — более половины. Вакцина против гриппа должна защищать от гриппа. Если она снижает заболеваемость ОРВИ, то это, возможно, результат того, что часть заболеваний не диагностируется как грипп. Ведь для диагноза «грипп» нужно обследовать пациента, а эффективное обследование проводится в стационарах. Поэтому тяжелые случаи подтверждены как грипп, а среднетяжелые и легкие лечат на дому с диагнозом «ОРВИ».

Если говорить о риске аллергии, то риск анафилаксии составляет один-два случая на миллион доз, аллергической сыпи — в среднем один случай на 30–40 тысяч доз. В целом по стране такие случаи регистрируются не каждый год, а уровень смертности от гриппа (не из-за осложнений, а только по диагнозу «грипп») достигает 100 и более случаев в год.

И у нас нет учета, например, инфарктов и инсультов у привитых и непривитых против гриппа, а в мире такая статистика есть. В период подъема заболеваемости гриппом риск этих состояний у непривитых в четыре-пять раз выше, чем у привитых против гриппа.

— Но ведь даже в прогнозах ВОЗ год на год не приходится: в некоторые годы правильно предсказать штамм вируса, который будет циркулировать, получается очень плохо, и эффективность прививки даже в защите от гриппа (без учета других ОРВИ) падает до 10–30%.

— Даже в том случае, если Всемирная организация здравоохранения «неправильно оценила» на основании данных опорных лабораторий-центров пришедший в данный год вариант вируса гриппа, вакцинация по-прежнему приносит положительный результат. Да, несомненно, в такой год эффективность вакцины будет снижена, но она все равно будет. Хотя вирусы гриппа разные, у них есть определенное «родственное сходство», и введение вакцины против «не того» штамма гриппа у части людей все равно вызовет срабатывание защитного механизма, и у них болезнь будет протекать существенно легче. Это называется кросс-реактивность. Так что вакцинироваться полезно, даже если ВОЗ ошибется с прогнозом.

— Как бы вы успокоили противников вакцинации и сомневающихся?

— Противников вакцинации успокаивать не нужно: это их выбор. А сомневающимся в вакцинации я бы советовала почитать художественную литературу, в которой описаны случаи инфекций. Начиная с «Пеппи Длинный чулок», «Открытой книги» Каверина или Чехова, которого все проходили в школе, и заканчивая публицистической книгой «Смертельно опасный выбор» Пола Оффита. А если говорить о цифрах, то забытая, казалось бы, в благополучной Европе корь унесла в 2018 году более 70 жизней, в 2019 году — более 100 жизней. По данным исследователей США, после кори в течение двух лет резко возрастает заболеваемость детей, так как вирус кори подавляет иммунитет. У одного из 500 переболевших отмечается поражение нервной системы той или иной степени выраженности. Осложнения на коревую вакцину встречаются в десятки раз реже: примерно один случай на 40 тысяч доз — аллергические сыпи, один случай на миллион доз — вакцинальный энцефалит или анафилактический шок.

— Как часто адъюванты используются в антигриппозных вакцинах? Есть ли за рубежом примеры уже одобренных вакцин против гриппа, где количество действующего вещества уменьшено благодаря адъювантам?

— Адъюванты в гриппозных вакцинах в других странах стали применять во время пандемического гриппа, а сейчас это рассматривается как один из перспективных методов, в первую очередь, при создании вакцин против гриппа для людей со сниженным иммунитетом, людей старшего возраста. Например, недавно в Венгрии была зарегистрирована первая сезонная гриппозная вакцина со сниженным содержанием антигенов и адъювантом на основе алюминия. В ВОЗ говорят о том, что применение адъювантов в гриппозных вакцинах — одно из условий снижения количества применяемого антигена.

— Почему же тогда адъюванты не используются во всех вакцинах?

— Они применяются в большинстве неживых вакцин — анатоксинов, инактивированных, химических, рекомбинантных. Они нужны не во всех вакцинах: некоторые достаточно сильны и без них. Но в ряде случаев без адъювантов не обойтись. Сейчас ВОЗ активно поднимает вопрос о том, что нужно больше адъювантов и они должны быть хорошего качества, поскольку мир сталкивается с ростом вспышек инфекционных заболеваний. Эпидемический характер приобретают такие заболевания, как грипп, тяжелый острый респираторный синдром (SARS), ближневосточный респираторный синдром (MERS), лихорадка Эбола, Зика, чума, желтая лихорадка и другие быстро распространяющиеся болезни. В связи с этим как никогда актуальной становится задача разработки и создания новых перспективных вакцин, в том числе адъювантных.

Понравился материал? Добавьте Indicator.Ru в «Мои источники» Яндекс.Новостей и читайте нас чаще.

Подписывайтесь на Indicator.Ru в соцсетях: Facebook, ВКонтакте, Twitter, Telegram, Одноклассники.