Чем нас лечат: Мирамистин. От гриппа до ЗППП

Почему доспехи из убитых клеток делают вирусы уязвимыми к антисептику, а одно и то же вещество можно (или нельзя) одновременно использовать против гриппа и гинекологических заболеваний, рассказывает Indicator.Ru.

По данным этой весны антисептик Мирамистин уверенно держится в десятке самых продаваемых (по стоимостному объему продаж) препаратов российских аптек, а в апреле поднимается на седьмое место.

Инструкция к препарату гласит, что его следует применять для лечения и профилактики грибковых, бактериальных и вирусных заболеваний кожи и ЗППП, в стоматологии, хирургии, урологии, оториноларингологии и лечении ожогов. Упоминаний о препарате нельзя найти на сайтах Всемирной организации здравоохранения и американского Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (Food and Drug administration, или FDA). Продается он только в России и Восточной Европе, в остальных развитых странах производители не стали его распространять.

Павел Воробьев, заместитель председателя Формулярного комитета РАМН, который известен тем, что разоблачает препараты с недоказанным действием, причисляет к ним и Мирамистин. Существуют ли научные обоснования его эффективности, или мы тратим деньги и возлагаем надежды на средство, действие которого не подтверждено клиническими испытаниями?

В списках (не) значился

В государственном реестре Министерства здравоохранения зарегистрировано одно завершенное клиническое испытание препарата. Касается оно безопасности применения Мирамистина в качестве вагинальных суппозиториев (лекарственной формы, твердой во внешней среде и плавящейся при температуре тела, иначе их называют свечами). Исследование не было рандомизированным и не было слепым, то есть врачи знали, кому какой препарат давали, и могли случайно или сознательно повлиять на результат.

На сайте препарата указано лишь одно слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование его эффективности, начатое в апреле 2017 года (оно есть и на сайте Госреестра). Оно также касается вагинальных свечей. Однако это исследование, как и следовало ожидать, еще не завершено, ведь клинические испытания обычно длятся довольно долго. Результатов можно ждать только к сентябрю 2018 года.

Существует несколько отчетов конца восьмидесятых годов об апробации препарата в различных медицинских учреждениях, на основании которых препарат и был зарегистрирован в 1991 году. Также есть данные еще об одном исследовании – лечении Мирамистином детей от фарингита и тонзиллита в 2009 году. Оно описано производителями как «рандомизированное» и «сравнительное», однако единственное указанное в отчете разделение на подгруппы – это дети с тонзиллитом и дети с фарингитом. Всех их лечили Мирамистином (то есть не использовали плацебо или другой существующий препарат для сравнения). Сайт не предоставляет ссылок на научные публикации, куда вошли бы данные этого исследования, поэтому понять детали методологии, раскрытые не очень подробно, сложно. Критерии, по которым оценивалась успешность лечения, тоже размыты, нет никаких количественных показателей или шкалы для сравнения улучшения, которое почувствовали пациенты. Отмечается «уменьшение выраженности признаков воспаления, нормализация температуры тела, уменьшение количества предъявляемых пациентами жалоб уже ко второму визиту (четвертый день терапии)».

Из чего же, из чего?

Чтобы понять, как работает Мирамистин, рассмотрим состав препарата и теоретическое обоснование того, как он может работать. Действующее вещество препарата — грозно звучащий бензилдиметил[3-(миристоиламино)пропил]ам-монийхлорид (обычно в форме моногидрата). Эту ужасную фразу можно забыть уже к следующему абзацу. Важнее то, что это вещество относится к четвертичным аммониевым соединениям, у которых атом азота (N) имеет четыре остатка.

Эта группа соединений проявляет свойства поверхностно-активных веществ (ПАВ), которые есть и у обычного мыла. Они названы так из-за умения собираться на поверхности жидкости и на разделе сред. У этих веществ, как и у молекул клеточных мембран, есть гидрофильная (которая «любит воду») и гидрофобная (которая «боится воды») части. Благодаря таким свойствам они могут проникать в мембрану клетки и разрушать ее. Особенно активны эти соединения против грамположительных бактерий, в наружной части оболочки которых расположен толстый слой пептидогликанов. Эти молекулы содержат углеводную и белковую часть, причем вторая позволяет им впитывать ПАВ. Работают четвертичные аммониевые соединения и против одноклеточных грибов.

Разделить бактерии на две большие группы: грамотрицательные и грамположительные — микробиологам позволил метод окрашивания, придуманный датским врачом Гансом Кристианом Грамом в 1884 году. Он предложил добавлять к ним анилиновый краситель — генциановый или метиловый фиолетовый. Из-за различий строения клеточной стенки грамположительные бактерии становятся ярко-синими или фиолетовыми и сохраняют этот цвет и после промывки спиртом, а грамотрицательные обесцвечиваются (чтобы их увидеть, нужно добавить сафранин, тогда они станут розовыми и будут выделяться на фоне грамположительных соседей).

У грамотрицательных бактерий слой пептидогликанов тоньше, он скрыт внутри, между двумя слоями мембраны. Эти бактерии не так уязвимы к действию четвертичных аммониевых соединений.

Но что такое вещество может сделать с вирусами, которые живут вне клетки, а фактически являются наследственным материалом, окруженным белковой оболочкой — капсидом?

Инструкция к Мирамистину сообщает, что препарат активно действует и против сложно устроенных вирусов. У таких вирусов есть не только капсид, но и куски клеточной мембраны, которыми вирус покрывается, формируя шипы из гликопротеинов. Однако такими доспехами (или пеплосом, как их называют в честь женской верхней одежды, распространенной в античный период в Средиземноморье) не удается «напугать» четвертичные аммониевые соединения, наоборот, они делают вирус уязвимым. Просто устроенные вирусы, не носящие на себе гору доспехов поверженных клеток, в таком случае пострадают гораздо меньше. К сложно устроенным вирусам относятся ВИЧ, герпес и грипп.

Другие клинические испытания

Теоретическое обоснование выглядит логично, но без клинических испытаний его недостаточно, потому что в человеческом организме действует множество факторов, которые практически невозможно рассчитать и предсказать полностью. Поиск по базе данных медицинских научных публикаций PubMed выдает 41 статью об этом препарате. Зато по запросу, включающему термин «двойное слепое плацебо-контролируемое исследование», не находится ни одной.

Подавляющее большинство научных статей (часть из которых увидела свет в российских научных журналах, остальные — в грузинских, украинских и прибалтийских) о Мирамистине написано на русском языке. Современная доказательная медицина опирается на англоязычные статьи, доступ к которым имеют и зарубежные коллеги.

Международным языком науки давно стал английский, чаще всего в русскоязычных журналах публикуются статьи невысокого уровня, или небольшие первоначальные результаты, которые нуждаются в дальнейшем подтверждении. Отсеять не заслуживающие безоговорочного доверия издания поможет импакт-фактор. Для медицинских журналов достойным уровнем считается импакт-фактор выше 4, а в среднем в науке «приличными» признают издания, у которых этот показатель выше единицы. Но в России таким могут похвастаться немногие издания.

Один из журналов, в которых публиковались исследования о Мирамистине, («Вопросы вирусологии», импакт-фактор — 0,415) мы уже обсуждали в статье об Ингавирине. Другие находятся примерно на том же уровне (например, «Антибиотики и химиотерапия», импакт-фактор — 0,426, наличие рецензирования не указано). Также дела обстоят и с журналом «Стоматология», имеющим и вовсе скромный показатель — 0,145 (факт рецензирования также не указан), у других он даже не вычисляется. В некоторых статьях недоступен даже абстракт — введение, представляющее собой краткий пересказ содержания работы.

Заглянув в те статьи, которые находятся в открытом доступе, мы вряд ли развеем свои сомнения. Некоторые из испытаний были проведены только in vitro («в пробирке»), что может не отображать реальную картину в человеческом организме. Другие исследуют применение Мирамистина без контрольной группы и на очень маленьком количестве пациентов (здесь, например, их было всего 28), что может сильно исказить результаты, которым для как можно большего приближения к объективности необходимо усреднение.

Немногие международные научные журналы, на страницах которых появился Мирамистин, тоже не могут ответить на все наши вопросы. Одна из таких статей посвящена тому, что вирус герпеса постепенно формирует устойчивость к ацикловиру, который используют против него уже около двух десятилетий. Импакт-фактор журнала Clinical Microbiology Review, где опубликована эта работа, равен 16,187. Такая публикация могла бы значительно укрепить аргументацию производителей, если бы в статье было хотя бы одно слово о Мирамистине.

Другая работа, которая (по мнению защитников Мирамистина в Википедии) должна демонстрировать способность препарата стимулировать иммунитет, никак не касается Мирамистина и не ставит себе такой цели. Сайт препарата, когда речь заходит об укреплении естественного местного иммунитета пациентов, ссылается не на результаты в научных рецензируемых журналах, а, например, на собственный научно-практический семинар по оценке антимикробного потенциала иммунобиологических препаратов с помощью Мирамистина (а не его собственного иммуномодулирующего действия).

Другая статья, выполненная учеными из российских институтов, но вышедшая в международном рецензируемом журнале, посвящена изучению активности белка бактериофага T5 (вируса, который поражает бактерии) в сравнении с известными антибиотиками и антисептиками, в число которых вошел и Мирамистин. Работа проведена in vitro.

Об активности Мирамистина сообщают два международных журнала с импакт-факторами чуть больше 2.

Оба исследования остановились на уровне культуры клеток — все еще не многоклеточного организма и тем более не большой выборки людей.

Indicator.Ru рекомендует: лучше использовать более изученные аналоги

Вполне возможно, что препарат работает, однако аргументы в его пользу демонстрируют, что производители до сих пор не провели рандомизированные двойные слепые плацебо-контролируемые испытания, хотя другие испытания позволили зарегистрировать препарат в России.

Препарат не входит в перечень наиболее эффективных, экономичных и безопасных лекарственных средств Всемирной организации здравоохранения. Антисептиков там всего три: поливидон-йод, хлоргексидин и этанол.

Если средство действительно работает на большой выборке пациентов, мы увидим это в следующем году, и подтвердить это будет нетрудно. До тех пор мы не можем рекомендовать Мирамистин к применению, как и обвинить в полной неэффективности.

Наши рекомендации нельзя приравнивать к назначению врача. Перед тем, как начать принимать тот или иной препарат, обязательно посоветуйтесь со специалистом.

Подписывайтесь на Indicator.Ru в соцсетях: Facebook, ВКонтакте, Twitter, Telegram.