Медицина

Чем нас лечат: Нормотим

Литиевое настроение

Нормотим/Clinical OMICs/Indicator.Ru

Что такое биполярное аффективное расстройство, почему так трудно диагностировать манию и гипоманию, почему прием солей лития требует постоянных анализов крови и в чем главная разница между БАД и лекарством с похожим составом, читайте в новом выпуске рубрики «Чем нас лечат» на Indicator.Ru.

Заходит литий в БАР — а медик им и говорит… Таким могло бы быть начало анекдота про новый препарат с солями этого металла, который в аптеках предлагают как российскую альтернативу лекарствам от биполярно-аффективного расстройства. Только вот психиатрам не до смеха. Разбираемся, в чем же дело.

Две стороны одной медали

Препараты с солями лития могут назначить при биполярном аффективном расстройстве (БАР), эпизодах мании и гипомании, реже — при большом депрессивном расстройстве (хотя это показание не одобрено Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США, его прописывают по всему миру с 1980-х и подтверждают результаты клиническими исследованиями). Что же такое БАР, против которого препараты с солями лития оказались в первой линии обороны? Биполярным расстройство называют потому, что у пациента часто есть два «полюса» поведения: депрессивная стадия и маниакальная.

О депрессии слышали все, а многие уверены, что не раз переживали ее, даже если речь о кратком спаде настроения — не дольше недели-двух. В реальности же депрессия проявляется не просто как приступ грусти и подавленности, но и сопровождается апатией, потерей интереса ко всем делам и удовольствиям и длится не меньше месяца. С манией ситуация еще веселее — как в прямом, так и в переносом смысле. Почти каждый, услышав это слово, представляет себе маньяка или пациента из анекдотов, возомнившего себя Наполеоном (пресловутая мания величия). В реальности психиатры под этим термином понимают восторженное, возбужденное состояние, постоянную эйфорию и сильно приподнятое настроение без причин. Мысли человека в стадии мании беспорядочно бегут наперегонки с эмоциями, он фонтанирует идеями и может работать на износ, быть неожиданно напористым, непредсказуемым и раздражительным, часто отвлекаться. Подобное настроение может возникать и у здорового человека, но запала хватит лишь на несколько дней. Люди с манией могут пребывать в таком состоянии месяцами.

Пациент в мании чувствует себя радостным, активным и продуктивным, его самооценка может быть завышена, если он не доходит до истощения или не страдает от импульсивных поступков. Более слабая по проявлениям версия этого состояния называется гипоманией, и человек может воспринимать ее как норму, жалуясь лишь на периодическую депрессию, а окружающие могут путать его с активным экстравертом. Неудивительно, что БАР даже психиатру тяжело диагностировать сразу и отличить от униполярной депрессии (то есть без другого «полюса»), ведь не каждый пациент анализирует и запоминает свое настроение в последовательности и в разные месяцы жизни. И тем более никому не приходит в голову жаловаться, если настроение приподнятое и вдохновенное. При первом типе БАР депрессивные эпизоды (которые обычно втрое дольше) чередуются с маниакальными, при втором периоды подъема выглядят как гипомания, но есть и другие разновидности. Одной из самых печальных можно назвать смешанный тип, когда повышенная энергичность накалывается на подавленное настроение. Разве что мании без депрессии при БАР не бывает: возможно, организм не выдерживает постоянной жизни «на подъеме» и недосыпа.

Литий стал одним из старейших компонентов лекарств на поприще борьбы с симптомами БАР. Использовать соли этого металла против симптомов психических расстройств начали в конце 1940-х годов в Австралии (а еще раньше ими пытались лечить подагру, рак и эпилепсию, но не очень преуспели). Все эти годы он уверенно держит позиции, не покидая списка препаратов, рекомендованных Всемирной организацией здравоохранения как самые эффективные, безопасные и экономически целесообразные для использования. В острой стадии мании, согласно клиническим исследованиям, литий может уступать препаратам из группы антипсихотиков по переносимости и эффективности. Но в рекомендациях для БАР он опережает даже антидепрессанты, ведь последние могут спровоцировать превращение депрессии в манию или быструю смену эпизодов обеих стадий.

Из чего же, из чего

Что же представляют из себя препараты на основе лития и как они работают? Литий — это щелочной металл, а значит, он очень сильно стремится к химическим реакциям (в роли восстановителя). Если кусок железа можно положить на стол и уйти, то металлический литий даже хранят в керосине, иначе он сразу же покрывается пленкой из оксида и карбоната. При контакте с влажной кожей и слизистыми он оставляет химические ожоги, так как начинает превращаться в щелочь, забирая у воды кислород и водород (оставшийся водород выделяется). Глотать такое лекарство мало кому пришло бы в голову. Неудивительно, что в медицине литий используется в виде солей. Чаще всего (а в России — без вариантов) это карбонат лития — Li2CO3.

Кристаллическая структура карбоната лития. Металл обозначен лиловым цветом, углерод — серым, кислород — красным

Ben Mills/Wikimedia Commons

Но недавно появилась альтернатива, которую (к возмущению психиатров) начали предлагать в аптеках вместо традиционного Седалита. Это препарат Нормотим (название прямо отсылает к лекарственной группе нормотимиков, или стабилизаторов настроения), который, оказалось, помимо лития в форме аскорбата (соль аскорбиновой кислоты, то есть в соединении с витамином С) содержит еще и витамины B1 и B2. Действительно, недостаток этих витаминов может вызвать неврологические нарушения (например, синдром Вернике — Корсакова). Однако витамины надо отличать от лекарств: если что-то они и «лечат», то лишь собственную нехватку. С другой стороны, в препарате содержится примерно дневная норма обоих витаминов для взрослого мужчины (1, 2), чего для серьезной передозировки слишком мало, так что навредить они не смогут.

Препараты с литием в виде солей все равно могут быть токсичны для человека. Среди побочных эффектов — снижение выработки гормонов щитовидной железы (гипотироидизм, который, что выглядит несколько парадоксально, повышает вероятность депрессии), несахарный диабет (усиленная жажда и повышенное количество мочи из-за нарушения функций контроля жажды в гипоталамусе, последующее нарушение работы почек), отравления. И это не считая частых (более чем у 10% пациентов), но менее опасных случаев, когда у пациентов появляется мышечная слабость, сухость во рту, тошнота, у них дрожат руки и меняются показатели ЭКГ. Чуть реже появляется акне, портятся волосы.

Но это еще не все. Токсичные количества лития близки к дозировкам, которые прописывают пациентам. Поэтому при назначении таких лекарств каждый врач обязан индивидуально подбирать дозировку, следя за безопасным содержанием солей лития в крови. В плазме крови порогом безопасных концентраций для взрослых считается 1,2 ммоль/л, а для детей — 0,5–1 ммоль/л.

Литий за работой

Поскольку соли лития применяются в лечении психических расстройств с середины прошлого века, их влияние на людей хорошо изучено. Механизм действия лития не совсем понятен. Вероятно, он подменяет натрий, своего «соседа» по столбцу в периодической таблице химических элементов. У здоровых людей он не вызывает эйфории, в отличие от многих других лекарств в психиатрии, продажу которых нередко приходится сильно ограничивать. Литий повышает выработку серотонина, который ошибочно называют «гормоном счастья» (но при всем многообразии своих ролей с депрессией он может быть действительно связан). Также он может влиять на работу других сигнальных веществ (например, оксида азота NO) и активировать путь реакций под названием mTOR. Но как это действует на настроение, доподлинно неизвестно.

С другой стороны, это не мешало медикам провести множество клинических испытаний препаратов с солями лития и узнать о его эффективности по разным направлениям. Так, при острой мании (гласит обзор Cochrane Collaboration, где рассмотрены исследования с участием в сумме более четырех тысяч пациентов) литий оказался действеннее плацебо и топирамата (лекарства от эпилепсии) и, скорее всего, ничем не уступал другим нормотимикам и лекарствам из группы антипсихотиков (кроме оланзапина и рисперидона, но это не точно).

Кохрейновская библиотека — база данных международной некоммерческой организации «Кохрейновское сотрудничество», участвующей в разработке руководств Всемирной организации здравоохранения. Название организации происходит от фамилии ее основателя — шотландского ученого-медика XX века Арчибальда Кохрейна, который отстаивал необходимость доказательной медицины и проведения грамотных клинических испытаний и написал книгу «Эффективность и действенность: случайные размышления о здравоохранении». Ученые-медики и фармацевты считают Кохрейновскую базу данных одним из самых авторитетных источников подобной информации: публикации, включенные в нее, прошли отбор по стандартам доказательной медицины и рассказывают о результатах рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых клинических исследований.
Indicator.Ru
Справка

В целом же против БАР литий признается эффективным и безопасным средством для длительного применения (хотя данных по униполярному варианту расстройства явно поменьше). Также авторам обзора (опубликованного в 2001 году) было не совсем ясно, насколько хорошо он помогает предотвращать самоубийства и лучше ли он, чем антидепрессанты. На вопрос об антидепрессантах (при униполярном расстройстве) пытался ответить другой обзор, однако пришлось лишь заключить, что обе группы лекарств эффективны, а вот качественных сравнений проводилось слишком мало.

Против шизоаффективных расстройств литий тоже может помочь, но доказательства этому — 22 клинических испытания с высоким риском предвзятой интерпретации, так что поспешных выводов делать не стоит.

В списках (не) значился

А теперь про аскорбат лития. В госреестре разрешенных клинических испытаний нет препарата Нормотим. В чем же дело? А в том, что это не лекарство, а БАД. Причем зарегистрированная недавно, ведь в не обновлявшейся год базе данных Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека ее тоже не найти.

Двойной слепой рандомизированный плацебо-контролируемый метод — способ клинического исследования лекарств, при котором испытуемые не посвящаются в важные детали проводимого исследования. «Двойной слепой» означает, что о том, кого чем лечат, не знают ни испытуемые, ни экспериментаторы, «рандомизированный» — что распределение по группам случайно, а плацебо используется для того, чтобы показать, что действие препарата не основано на самовнушении и что данное лекарство помогает лучше, чем таблетка без действующего вещества. Этот метод мешает субъективному искажению результатов. Иногда группе контроля дают другой препарат с уже доказанной эффективностью, а не плацебо, чтобы показать, что препарат не просто лечит лучше, чем ничего, но и превосходит аналоги.
Indicator.Ru
Справка

В одной таблетке Нормотима будет 6,36 мг аскорбата лития. Таблетки аналога — популярного препарата с карбонатом лития — содержат по 300 мг действующего вещества, что почти в 47 раз больше. Даже если начать пересчитывать содержание отдельно лития, без карбонатной или аскорбатной части, это соотношение не меняется в пользу Нормотима: одного лишь лития в дозе Седалита будет около 56 мг. Неудивительно, что на сайте в самом низу мы увидим предупреждение: «не является лекарственным средством». А раз не является, то какой с него спрос?

Несмотря на это, авторы исследования на сайте Нормотима утверждают, что добавка создает терапевтические концентрации лития в крови (это они объясняют повышенной биодоступностью аскорбата по сравнению с карбонатом и другими соединениями). Правда, в этом исследовании совершенно отсутствует контрольная группа, диагнозов много (и состояние при них, как мы выяснили выше, само может циклически меняться), а пациентов всего 54. Кроме того, авторы заявляют, что испытания токсичности прошли на грызунах, а в другой работе Нормотиму приписали еще и борьбу с ожирением и депрессией (определенной как «нестабильный эмоциональный фон»). Но ни в русскоязычных базах научных статей («КиберЛенинка»), ни в англоязычных (PubMed) научных статей о клинических испытаниях аскорбата лития просто нет. А значит, их либо не проводили, либо они не были успешны (мало кто хочет публиковать отрицательные результаты).

Indicator.Ru рекомендует: отдайте предпочтение лекарству, а не БАД

Не забывайте, что разовая доза для пациента может достигать пары граммов действующего вещества. Да, прописывают ее не сразу, а подбирают, ориентируясь на нужную концентрацию лития, о которой судят по анализам крови. Таблетки Нормотима для нужной дозировки пришлось бы глотать сотнями. Заявление производителей о терапевтических значениях в крови опубликовано лишь в исследовании на сайте препарата. С одной стороны, оно не доказано, но даже если и правдиво, лишь говорит о том, что Нормотим представляет опасность, ведь рассчитать безвредную дозу будет сложно. Чтобы препарат лития не навредил, нужно исследовать действие конкретной соли. Для аскорбата этого сделано не было.

«Это в лучшем случае безвредная витаминка, а безопасность у людей с особенностями электролитного обмена и эндокринными расстройствами никто не проверял. Литий все-таки не безобидное вещество. Но главное — что эта сколковская разработка не является лекарством от БАР», — пишет Мария Гантман, врач-психиатр и бывший научный сотрудник Научного центра психического здоровья РАМН.

В Нормотиме есть еще и витамины, но психические расстройства — не авитаминоз. Относиться к препарату стоит именно как к БАД. Поэтому если вы собираетесь действительно лечиться, то Нормотим в этом не поможет. Лучше обратиться к настоящим лекарствам, например на основе карбоната лития, и с адекватной дозировкой. Да, применять их придется под контролем врачей и с замерами их концентрации в крови. Зато они работают и даже внесены в международные рекомендации.

Наши рекомендации нельзя приравнивать к назначению врача. Перед тем, как начать принимать тот или иной препарат, обязательно посоветуйтесь со специалистом.

Понравился материал? Добавьте Indicator.Ru в «Мои источники» Яндекс.Новостей и читайте нас чаще.

Пресс-релизы о научных исследованиях, информацию о последних вышедших научных статьях и анонсы конференций, а также данные о выигранных грантах и премиях присылайте на адрес science@indicator.ru.