Медицина

Чем нас лечат от пневмонии

Сражение с «капитаном смертность»

Max Pixel/ISO Republic/Indicator.Ru

Чем опасна пневмония, как получается, что у нее так много возбудителей, почему вентиляторы не виноваты в ее вентилятор-ассоциированной форме и помогают ли антибиотики против грибковой формы поражения, читайте в новом выпуске рубрики «Чем нас лечат».

Канадский врач сэр Уильям Ослер, прозванный «отцом современной медицины», именовал ее «капитан среди солдат смерти». По сей день ежегодно этой болезнью заражается 450 миллионов человек, четыре миллиона из которых погибает. Этот недуг виноват в 15% смертей в возрасте до 5 лет. Другое прозвище болезни, «друг стариков», подчеркивает, что она поражает того, кто уже слаб: уносит жизни пожилых людей и младенцев, пациентов с тяжелым гриппом или хронической обструкцией легких, страдающих от иммунодефицита или диабета, астмы или кистозного фиброза. Имя же самой болезни — пневмония, и в этой статье мы поговорим о ее причинах, а также о том, как современная наука предлагает ее лечить.

Симптомы и факторы риска

Пневмония — острое инфекционное воспаление легких, название которого пошло от греческого слова πνεύμων, то есть «легкое». Она может быть первичной (самостоятельной инфекцией) или вторичной (осложнением других — инфекционных или неинфекционных — процессов). Симптомами заболевания, которые впервые описал еще Гиппократ (ссылаясь при этом на «древних», то есть на более ранние источники), будут влажный кашель и/или затрудненное дыхание, иногда повышенная температура и лихорадка. Отличительными признаками Всемирная организация здравоохранения считает учащенное дыхание или впалую грудную клетку во время вдоха (в норме она в этот момент расширяется). При вирусных разновидностях заболевания к этим симптомам часто добавляется чихание. В тяжелых случаях пациентам становится трудно есть и пить, их кожа может посинеть, появляются конвульсии, иногда — потеря сознания, а температура тела понижается.

Здоровые альвеолы наполнены воздухом, а пораженные при пневмонии — жидкостью

NIH

Обычно пневмония начинается как заболевание верхних дыхательных путей, но во время дыхания патоген в микроскопических капельках распространяется и на нижние. Болезнь поражает альвеолы, или легочные пузырьки, из-за чего они наполняются жидкостью или гноем, и человек недополучает кислород, который в норме поглощают прилегающие к альвеолам капилляры. То есть и учащенное дыхание, и даже потеря сознания оказываются признаками нехватки кислорода.

Среди факторов риска заболевания, в каких бы формах оно ни приходило, лидирует общая ослабленность организма и иммунодефицит — например, из-за СПИДа, трансплантации костного мозга или химиотерапии, а также тяжелых хронических заболеваний (а не из-за небольшого весеннего гиповитаминоза, как обычно думают мамочки, насмотревшись рекламы). Для ребенка риск заболеть пневмонией возрастает и из-за курения родителей, жизни в переполненном доме и использовании сгораемого топлива, загрязняющего воздух в помещении.

От пневмококков до… токсоплазмы

Хотя описана была болезнь впервые еще в далекой древности, две тысячи лет ушло на то, чтобы разобраться с ее причинами. Осложняло задачу и то, что причин этих оказалось много. В 1875 году Эдвин Клебс первым нашел бактерий в дыхательных путях погибших от пневмонии. Не прошло и десяти лет, как ученые выяснили, что вызывать болезнь может сразу несколько микроорганизмов. Среди них оказались не только бактерии, но и вирусы, и даже грибы.

Американский плакат 1930-х, предупреждающий об опасности пневмонии

Work Projects Administration Poster Collection/Library of Congress

На первом месте по частоте случаев находится бактерия стрептококк Streptococcus pneumoniae (до 45% случаев), затем следует Haemophilus influenzae (5–20% случаев). Замыкает тройку Mycoplasma pneumoniae, которая особенно активно заражает подростков и молодежь (этот тип отличается отсутствием одышки и намного чаще вызывает боль в груди, а лечить его принято антибиотиками из группы макролидов). И только после них следуют другие бактерии, вирусы (от вирусов гриппа до респираторно-синцитиальных вирусов и цитомегаловирусов), ответственные за треть случаев у взрослых и 15% случаев у детей, и грибки (особенно Pneumocystis jirovecii и родов Candida и Asperigillus). В редких случаях (обычно — у пациентов с иммунодефицитом из стран с плохой гигиеной) причиной пневмонии становятся паразиты, включая токсоплазму и малярийного плазмодия, которые «свернули не туда» и нарушили привычный способ заражения организма. Но как бы то ни было, результат один: острое воспаление легких.

Streptococcus pneumoniae — лидер среди возбудителей пневмонии

Janice Carr/CDC

Для упрощения поиска средств лечения врачи выделяют пять типов заболевания:

  • Внебольничная пневмония (Community-Acquired Pneumonia, или CAP) — самый распространенный тип, в котором обычно оказываются виной бактерии-пневмококки. Заражение происходит воздушно-капельным путем, обычно пациенты вдыхают микроорганизмы во время сна.
  • Атипичной пневмонией называют разновидность CAP, вызванную необычными патогенами, например Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae или Chlamydia pneumoniae.
  • Больничная пневмония (Hospital-Acquired Pneumonia, HAP) — заражение ослабленного другой болезнью пациента происходит в госпитале, где распространяются особенно устойчивые к лечению штаммы.
  • Вентилятор-ассоциированной пневмонией (Ventilator-associated pneumonia, VAP) заражаются не в помещении с холодным кондиционером, а после искусственной вентиляции легких. Есть предварительные данные, что частоту такой пневмонии можно снизить, если при процедуре приподнимать голову пациента под углом 30 градусов, то же самое касается серебряного покрытия трубок аппарата.
  • Аспирационная пневмония связана не с инфекциями, а со вдохом большого количества жидкостей, что тоже может окончиться воспалением легких и даже абсцессом.

Снимок грудной клетки 88-летнего мужчины через неделю после начала заболевания. Причиной пневмонии оказались вирус гриппа A и бактерия Haemophilus influenzae

Mikael Häggström/Wikimedia Commons

Поскольку антибиотики против вирусов бесполезны, а против грибков требуется еще более мощное оружие, чтобы подобрать лечение, надо уточнить диагноз. Пациентов с пневмонией обычно прослушивают стетоскопом в поисках характерных хрипов, делают им рентген грудной клетки. У них берут анализ крови, чтобы подсчитать там количество иммунных клеток и оценить, насколько организм готов сопротивляться инфекциям, а также проверяют, проникли ли в кровь бактерии. Среди дополнительных исследований могут назначить тест мокроты или флегмы, компьютерную томографию, бронхоскопию или посев плевральной жидкости.

Антибиотики против бактерий и для профилактики грибка

Против пневмонии ВОЗ рекомендует использовать антибиотики, в частности амоксициллин. В тяжелых случаях — возраст старше 65 лет или младше 2 месяцев, проблемы с дыханием, пониженное содержание кислорода в крови, сильные нарушения сердечного ритма и пониженное давление, бред или летаргия — требуется госпитализация. Для борьбы с суровыми симптомами используются жаропонижающие (знаменитая своим доказательным подходом и исследованиями клиника Майо упоминает аспирин, ибупрофен или парацетамол) и средства от кашля (правда, не доказано, что они помогают). При нехватке кислорода больным надевают кислородные маски: хотя доказательства пока слабые, согласно Кохрейновскому обзору, это продлевает жизнь пациентов в реанимации. Кортикостероиды же могут снижать тяжесть симптомов (но смертность — вряд ли), и, хотя они сами не без греха (например, повышают уровень сахара в крови), на ограниченном материале имеющихся 17 исследований все выглядит так, словно плюсы перевешивают минусы.

Кохрейновская библиотека — база данных международной некоммерческой организации «Кохрейновское сотрудничество», участвующей в разработке руководств Всемирной организации здравоохранения. Название организации происходит от фамилии ее основателя — шотландского ученого-медика XX века Арчибальда Кохрейна, который отстаивал необходимость доказательной медицины и проведения грамотных клинических испытаний и написал книгу «Эффективность и действенность: случайные размышления о здравоохранении». Ученые-медики и фармацевты считают Кохрейновскую базу данных одним из самых авторитетных источников подобной информации: публикации, включенные в нее, прошли отбор по стандартам доказательной медицины и рассказывают о результатах рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых клинических исследований.
Indicator.Ru
Справка

Всего обзоров с упоминанием пневмонии на сайте Кохрейновского сотрудничества около сотни. Очень многие касаются антибиотиков. Так, пить их в нескольких исследованиях оказалось не менее эффективно, чем вводить другими способами, и такая форма приема в итоге стала считаться стандартом для большинства случаев. Немоноксацин и цетромицин, при всей скудости данных, вызвали больше побочных эффектов у взрослых, которые лечились вне госпиталя, чем кларитромицин и левофлоксацин. Выбор конкретных антибиотиков для пациентов с микоплазмой пока под вопросом, поэтому исходить надо из риска побочных эффектов.

Для детей и подростков до 18 лет при внебольничной пневмонии первым делом авторы обзора советуют выбирать ко-тримоксазол и амоксициллин, а во вторую линию обороны ставить цефподоксим и амоксициллин с клавулановой кислотой, у которых меньше данных. Для госпитализированных детей лучшим вариантом будет, скорее всего, ампициллин/пенициллин в комбинации с гентамицином, а за ними следуют цефуроксим и амоксициллин с клавулановой кислотой. Для негоспитализированных взрослых с тем же диагнозом не доказано, что длинный курс антибиотиков лучше короткого. У детей с легкой формой пневмонии результаты после короткого и длинного курса антибиотиков одинаковы, но нужно больше исследований. А вот с вентилятор-ассоциированной пневмонией, по предварительным данным, лучше бороться коротким курсом.

Помогают антибиотики (триметоприм или сульфаметоксазол) и предотвратить грибковую пневмонию, вызванную Pneumocystis jiroveci, у пациентов со сниженным не из-за ВИЧ иммунитетом. При вентилятор-ассоциированной пневмонии польза от комбинаций антибиотиков неясна, и сделать выбор лучшего варианта тоже невозможно, но карбапенемы считаются самым подходящим классом. Печальнее всего судьба больных атипичной пневмонией: им трудно подобрать лекарство. Ни один антибиотик не доказал, что снижает смертность госпитализированных пациентов с этим диагнозом лучше других. Да и при легкой пневмонии необходимость антибиотиков для лечения детей от двух до 59 месяцев под вопросом.

Вакцины и добавки

Не для лечения, но хотя бы для сокращения продолжительности болезни пациентам с пневмонией могут рекомендовать различные витамины и другие добавки. Вот что говорят на этот счет научные данные. Польза витамина C не доказана, но из-за дешевизны принимать его можно. Эффект витамина А опровергнут в ряде исследований, но участников в них было мало, и не все данные заносились в протокол. С витамином D тоже ничего не понятно, а вот цинк может снижать частоту и длительность пневмонии у детей от 2 до 59 месяцев. Пробиотики могут снизить риск пневмонии, но качество доказательств снова низкое.

Но если пищевые добавки работают слабо (что неудивительно, ведь перед их приемом даже не проверялось, есть ли у пациента недостаток в этих веществах), может, предотвратить пневмонию смогут вакцины? Для пневмонии используется поливалентная вакцина, сразу против набора возбудителей. Вакцинирование детей до двух лет защищает от заболевания и связанного с ним заражения крови, снижая общую смертность на 11%. Лучше всего оно противостоит вентилятор-ассоциированной пневмонии (на 80%). А вот взрослым поголовная вакцинация вряд ли будет полезна: слишком уж противоречивы данные по людям с хроническими заболеваниями. А пациентам с хронической обструкцией легких вакцинация помогла снизить риск заражения внебольничной пневмонией, хотя насколько хорошо она защищает от пневмококков, неизвестно.

Наши рекомендации нельзя приравнивать к назначению врача. Перед тем, как начать принимать тот или иной препарат, обязательно посоветуйтесь со специалистом.

Понравился материал? Добавьте Indicator.Ru в «Мои источники» Яндекс.Новостей и читайте нас чаще.

Подписывайтесь на Indicator.Ru в соцсетях: Facebook, ВКонтакте, Twitter, Telegram, Одноклассники.