Медицина

Чем нас лечат: псориаз. Зима близко

Как опознать и чем лечить

Max Pixel

Как стрептококк может вызывать псориаз и заставить иммунитет возненавидеть клетки родного организма, как отличить эту болезнь от похожих, почему от дерматологических проблем может помочь солнечный свет и какие простые и бесплатные меры добавят вам очков в борьбе с симптомами болезни, рассказывает Indicator.Ru.

Псориаз это довольно распространенная напасть: в России им болеет 1% населения. В холодное время года пациенты нередко переживают обострение: холод и сухой воздух, жар обогревателей и батарей, нехватка солнечных лучей — все это заставляет кожу сохнуть еще сильнее, и чешуйки начинают шелушиться больше. Рассказываем, как бороться с этой болезнью.

Пятно, пленка и роса: как отличить псориаз

Восемь-девять из десяти людей с этим диагнозом страдают от вульгарного псориаза. Речь, конечно, не о непристойностях, просто слово образовано от латинского vulgaris — «обыкновенный». Другие формы — пустулезный псориаз фон Цумбуша (при котором на коже появляются болезненные пузырьки с жидкостью, пустулы), псориаз ладоней и конечностей, каплевидный псориаз (с более мелкими бляшками), псориатический артрит (псориаз с осложнением на суставы) — встречаются реже. У двух третей пациентов заболевание проявляется до 30 лет — у мужчин чаще в 27,5, у женщин — в 15,5. Второй пик у обоих полов приходится на 54 года. Распознать заболевание можно по красным шелушащимся бляшкам на поверхности кожи. Чтобы вывести болезнь на чистую воду, не путая ее с другими видами высыпаний, врач-дерматолог обычно пробует их поскоблить. В этом случае должна проявиться псориатическая триада:

1) феномен стеаринового пятна: поверхностные ороговевшие чешуйки легко отшелушиваются и слезают; 2) феномен терминальной пленки: под этим слоем находится влажная пленка, тонкая и блестящая почти как целлофан, — так обнажается блестящий из-за белка элеидина слой эпидермиса; 3) и феномен кровавой росы (он же симптом Аушпица): если скоблить бляшку и дальше, начнут выступать капельки крови, потому что повреждение затронет более глубокий слой кожи — живые клетки дермы, где есть кровеносные сосуды.

К несчастью, этих правил не знали целители и врачи до Роберта Виллана и Фердинанда Гебры: первый подготовил классическое описание болезни, второй — навсегда отделил ее от заразной и опасной для жизни лепры. До публикации их работ в XIX веке безопасных для окружающих больных иногда не только неправильно лечили, но и по ошибке помещали в лепрозории и объявляли прокаженными — в довесок к самому состоянию, довольно неприятному и болезненному, это могло сделать их жизнь невыносимой.

Мало того: как и другие беды, псориаз не приходит один. Часто он сопровождается чем-нибудь из вереницы других воспалительных аутоиммунных заболеваний, когда иммунитет организма ополчается на родные клетки, которые призван охранять (и не только). В этом списке болезнь Крона или язвенный колит, метаболический синдром, иногда — рассеянный склероз и депрессия, риск получить инфаркт или лимфому (рак крови). Конечно, псориаз не причина всех этих заболеваний, но может идти с ними рука об руку, так как со многими разделяет ключевую особенность — в корне их лежат воспалительные процессы.

Иммунное безумие

Как это работает? Псориаз могут запустить различные факторы — скажем (это покажется вам удивительным), ангина или любая другая стрептококковая инфекция. Здесь дело в том, что бактерии притворяются «своими», подсовывая иммунным клеткам, патрулирующим организм, молекулы на своей поверхности, напоминающие наши собственные (это называют молекулярной мимикрией). Когда бойцы иммунитета все же убеждаются, где подвох, они начинают искать его и в невинных клетках кожи.

Псориаз может начаться или усилиться и из-за лекарств: нестероидных противовоспалительных препаратов, литиума, препаратов от малярии, локаторов кальциевых каналов и других, а также из-за отмены приема стероидных препаратов, которые воспаление подавляют. Иммунитет может поднимать ложную тревогу и когда на коже или в кишечнике расплодились непривычные бактерии (даже если они не вредны), и при травмах кожи, если пациент унаследовал гены, из-за которых воспаление (нужный процесс, когда клетки «окопались» и заняли позиции для обороны от инфекционных захватчиков) выходит из-под контроля.

Первыми шум поднимают постоянно несущие вахту в коже дендритные иммунные клетки, которые выделяют сигнальные молекулы цитокины, предупреждая окружающих об опасности. В ответ все клетки занимают оборонительные позиции и распространяют это сообщение, совсем как индейцы, которые передавали дымовые сигналы при приближении врага. «Гражданские» кожи, кератиноциты, впадают в панику, ускоренно размножаются и «толпятся» на поверхности, подталкивая друг друга к поверхности — совсем как антилопы гну на берегу реки, в которой плавают крокодилы, толкают сородичей к обрыву. Для кератиноцитов, кстати, выход тоже равнозначен смерти: по мере созревания эти клетки проходят разные этапы, участвуя в разных слоях эпидермиса, и наружу выбираются уже мертвыми. Поэтому верхний слой при псориазе (как и верхний слой эпидермиса в целом) — безжизненные шелушащиеся чешуйки. Разница — в их количестве и в том, что из-за поспешного размножения при болезни кератиноциты не успевают правильно пройти свой жизненный путь, не теряют ядра до самого конца, легче отпадают из-за нарушения синтеза липидов и создают те самые бляшки. Становятся больше и длиннее и выросты эпидермиса вглубь, в дерму, полностью проникая в живой слой кожи с сосудами и железами.

При псориазе нарушается работа клеток врожденного и приобретенного иммунитета, которые посылают цитокины (к ним, кстати, относятся и интерлейкины — IL, и фактор некроза опухоли — TNF), которые только усугубляют проявления болезни

Wolf-Henning Boehncke, Michael P Schön/The Lancet

Кроме того, воспалительные процессы усиливают рост сосудов и призывают новые и новые иммунные клетки из разных «подразделений». Сперва к кератиноцитам и дендритным клеткам присоединяется еще один тип клеток врожденного иммунитета — макрофаги, похожие на амеб, — потом подтягивается подтип клеток приобретенного иммунитета — Т-хелперы 17. Это только усиливает воспалительный ответ и молекулярный переполох: каждая уважающая себя клетка считает своим долгом добавить свою нотку цитокинов в и без того безумный кошачий концерт. Так и работают аутоиммунные болезни: бойцы-защитники организма, его армия, полиция и ОМОН, теряют связь с реальностью и начинают нападать на мирных жителей.

Лестница от угля до антител

Вылечить болезнь полностью, увы, пока нельзя, но ее проявления можно уменьшить, чтобы они не доставляли пациенту серьезных проблем. Первым оружием в арсенале врачей всегда будет местная терапия — мази или лосьоны, — которая (что легко понять из названия) не будет воздействовать на весь организм и не даст серьезных побочных эффектов. В тяжелых случаях применяется тяжелая артиллерия — системная терапия: так называют, например, таблетки или внутривенные уколы — все, что влияет на организм целиком и потому будет более сильным, но и более опасным средством.

Раньше псориаз делили на три степени тяжести: при легкой терапия рекомендовалась местная, при тяжелой — системная терапия, а при средней степени псориаза врачи чаще действовали по обстоятельствам. Для принятия решений медики даже разработали «лестницу псориаза», где каждая ступень характеризуется эффективностью вмешательства и серьезностью побочных эффектов.

Лестница псориаза. Первый рубеж, или местные препараты, — это кальципотриол, кортикостероиды, антралин и деготь, дальше в ход идет светотерапия (иногда в дуэте с повышающим чувствительность кожи псораленом), а напоследок врачи приберегают метотрексат, циклоспорин, ретиноиды и биологические препараты

Batrobin/Wikimedia Commons

В научном журнале Американской академии дерматологии (JAAD) совсем недавно появился новый подход к определению тяжести псориаза — и тому, как принять решение, что с ним делать. Как считают авторы нового руководства (участники Международного совета по псориазу), пациентам из промежуточной группы часто могли назначать слишком слабые меры, которые им не помогали. Поэтому вместо трех уровней они хотят ввести два, а отличать тяжелую форму от легкой предлагают по поражению более 10% поверхности тела или поражению чувствительных участков (кожа головы, лица, рук, ног, гениталий), а также по тому, уменьшает ли местная терапия симптомы. Проблемы эти могут показаться ерундой, если сравнить их с методами лечения сто лет назад: рентгеновское облучение, радий или ртуть вполне могли прекратить деление злополучных клеток и образование новых чешуек, но вместе с тем такие экстравагантные подходы порой прекращали и жизнь пациента раньше времени.

Первая ступень: местные и менее опасные

Что же медицина может предложить сейчас, и хорошо ли работают лекарства с нижней ступеньки «лестницы»? В систематическом обзоре клинических испытаний, проходивших дольше восьми недель (такая продолжительность считается минимально достаточной для местной терапии), ретиноиды и деготь лишь немного превосходят плацебо по своему действию. Хотя к дизайну исследований вопрос: как удалось замаскировать деготь, что его было не отличить от плацебо?

Двойной слепой рандомизированный плацебо-контролируемый метод — способ клинического исследования лекарств, при котором испытуемые не посвящаются в важные детали проводимого исследования. «Двойной слепой» означает, что о том, кого чем лечат, не знают ни испытуемые, ни экспериментаторы, «рандомизированный» — что распределение по группам случайно, а плацебо используется для того, чтобы показать, что действие препарата не основано на самовнушении и что данное лекарство помогает лучше, чем таблетка без действующего вещества. Этот метод мешает субъективному искажению результатов. Иногда группе контроля дают другой препарат с уже доказанной эффективностью, а не плацебо, чтобы показать, что препарат не просто лечит лучше, чем ничего, но и превосходит аналоги.
Indicator.Ru
Справка

Немало мета-анализов и систематических обзоров про псориаз можно найти на сайте Кохрейновского сотрудничества. Так, согласно одному из них, витамин D3 и его аналоги (парикальцитол, кальципотриол), эффективнее плацебо против обыкновенного хронического псориаза, а очень сильные кортикостероиды (как клобетазол) ожидаемо оказались мощнее по действию, чем просто сильные (как бетаметазон). Анализ 177 исследований показал, что единственное, от чего были местные побочные эффекты (покраснение, раздражение), — это витамин D3, тогда как считающиеся опасными стероиды местных побочных действий не вызывали, а на весь организм действовали редко — все-таки наружная форма применения играет свою роль. Однако часто бывает, что авторы исследований специально не отчитываются о побочных эффектах, скрывают или приуменьшают их, так что к этому выводу надо относиться с осторожностью.

Кохрейновская библиотека — база данных международной некоммерческой организации «Кохрейновское сотрудничество», участвующей в разработке руководств Всемирной организации здравоохранения. Название организации происходит от фамилии ее основателя — шотландского ученого-медика XX века Арчибальда Кохрейна, который отстаивал необходимость доказательной медицины и проведения грамотных клинических испытаний и написал книгу «Эффективность и действенность: случайные размышления о здравоохранении». Ученые-медики и фармацевты считают Кохрейновскую базу данных одним из самых авторитетных источников подобной информации: публикации, включенные в нее, прошли отбор по стандартам доказательной медицины и рассказывают о результатах рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых клинических исследований.
Indicator.Ru
Справка

Аналоги витамина D3 при наружном применении, согласно Кохрейновскому обзору о местных лекарствах при псориазе кожи головы, были хуже в одиночестве, чем в комбинации со стероидами. Но авторы обзора отмечают: стероиды-то работают, а вот имеет ли клиническую значимость наружное применение витамина D3 и его близких родственников — остается под вопросом.

Для острого каплевидного псориаза местные и системные лекарства и методы, включая мази и кремы со всевозможными компонентами, светотерапию, а также биологические препараты, не доказали своей эффективности, а в пользу того, что от него поможет лечение стрептококковой инфекции, данных мало.

Верхние ступени: да будет свет и да снизится иммунитет

Лечение ультрафиолетовыми лучами (в том числе в сочетании с псораленом и иногда — с ретиноидами) уже давно используется против псориаза. Эффективнее всего работает ультрафиолет длиной волны 311–313 нанометров, поэтому специально против кожных заболеваний были созданы лампы, которые его излучают. Ультрафиолет и псорален разрушают ДНК оставшихся в живых кератиноцитов и не дают им бесконтрольно делиться, формируя новые бляшки. При этом свет в лекарственных целях (дозировку определяет врач в зависимости от чувствительности кожи и ее типа) не вызывает у пациентов повышенного риска рака кожи, так что такой метод считается безопасным. Однако врачи все же рекомендуют воздержаться от светотерапии людям с предрасположенностью к меланоме: недаром Всемирная организация здравоохранения относит солярии к факторам риска. Однако эксперты Кохрейновского сотрудничества не нашли преимуществ узковолнового ультрафиолета перед широковолновым, а лечения с псораленом — перед терапией без него, но с ретиноидами. В целом пока непонятно, какой подход лучше, да и безопасность узковолнового ультрафиолета в долгосрочной перспективе еще надо подтвердить.

На ступень выше стоят препараты метотрексат и циклоспорин. Первый замедляет обмен веществ, второй — это антибиотик. Оба лекарства замедляют деление клеток, а циклоспорин еще и снижает иммунитет, подавляя работу циотокинов, которые активируют Т-клетки. При этом циклоспорин не подавляет синтез клеток крови в целом и не имеет «гормональных» побочных эффектов, свойственных кортикостероидам. Согласно еще одному обзору Кохрейновского сотрудничества, метотрексат и циклоспорин — самые безопасные из системных лекарств, но все же работают. Дальше (по увеличению силы действия, считая и побочное) идут цертолизумаб, инфликсимаб, алефасепт. В целом компромиссом между опасными побочными эффектами и еле-еле помогающими слабыми лекарствами авторы назвали цертолизумаб, инфликсимаб и устекинумаб.

Против псориаза ногтей самыми эффективными средствами оказались инфликсимаб, голимумаб, SRT (поверхностная терапия излучением), электронные пучки и слабые рентгеновские лучи. А вот доказательства эффективности эфиров фумаровой кислоты против псориаза ограниченны. В борьбе с псориатическим артритом самыми эффективными средствами будут азатриоприн, этретинат и колхицин, однако лучше подождать дополнительных исследований.

Indicator.Ru рекомендует: выбирайте по серьезности заболевания

Врачи недаром создали «лестницу» лекарств от псориаза: действенность препаратов от него и правда возрастает вместе с побочными эффектами. Если при мягких формах ультрафиолет и мази с аналогами витамина D3 еще имеют смысл, тяжелые случаи нужно лечить метатрексатом, циклоспорином и биологическими препаратами на основе антител. К сожалению, последние стоят очень дорого, но и нужны они далеко не всем. Остается лишь надеяться, что они будут дешеветь со временем. Однако и пока псориаз слабый или не находится в стадии обострения, есть меры, которые помогут дольше уберечься от его проявления (и о них тоже есть Кохрейновский обзор), причем большинство из них бесплатны — достаточно поменять образ жизни. Во-первых, в случае с лишним весом и псориазом симптомы кожного заболевания от диеты тоже отступают. Во-вторых, возможно, поможет похудение при помощи упражнений (но это не точно). Это объясняется связью между воспалительными процессами и ожирением.

Также может помочь восполнение дефицита витамина D3 и солнечные ванны, но вот стремиться к лошадиным дозировкам, обгорать на пляже или проводить много времени в солярии не стоит. Поскольку псориаз может быть связан с психическими расстройствами (например, депрессией), нужно провести терапию и в этих направлениях, тогда состояние в целом улучшится — хотя и не всегда понятно, какое состояние первично, есть вероятность, что они усугубляют друг друга. Также бывает полезно пролечить бактериальные инфекции: если стрептококк точно может спровоцировать псориаз, то стафилококки, например, ухудшают течение болезни, хотя и не вызывают ее.

Кроме того, постарайтесь окружить кожу комфортом: не пересушивайте ее (для этого, например, можно приобрести увлажнитель воздуха или вешать мокрое полотенце на батарею) и избегайте переохлаждений.

Наши рекомендации нельзя приравнивать к назначению врача. Перед тем, как начать принимать тот или иной препарат, обязательно посоветуйтесь со специалистом.

Понравился материал? Добавьте Indicator.Ru в «Мои источники» Яндекс.Новостей и читайте нас чаще.

Подписывайтесь на Indicator.Ru в соцсетях: Facebook, ВКонтакте, Twitter, Telegram, Одноклассники.