Медицина

Чем нас лечат: вакцины против 60-конечной звезды смерти

Что опаснее — «кишечный грипп» или прививки от него?

Dr Graham Beards/Wikimedia Commons/Pixnio/Indicator.Ru

От чего умирают жертвы ротавирусной инфекции, почему геном ее возбудителя выглядит совершенно безумно для молекулярного биолога, можно ли прививаться от ротавируса, если вы уже взрослый, какая вакцина лучше и безопаснее всего и стоит ли России вводить вакцинацию в национальном масштабе — читайте в новом выпуске рубрики «Чем нас лечат».

Кишечный, но не грипп

Ротавирусную инфекцию часто называют «кишечным гриппом». Хотя это название не имеет никакого отношения к систематике вызывающих его вирусов, признаки оно описывает хорошо: повышенная температура тела, боли в мышцах и суставах (как при гриппе) приходят вместе с симптомами со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнотой и диареей). До пятилетнего возраста хотя бы раз переболеть успевают почти все. Порой инфекция проходит бессимптомно, в подарок оставляя пациентам иммунитет. Но везет далеко не всем: только за 2013 год в тяжелой форме ротавирусом переболели два миллиона детей, а 215 000 погибли. Примерно 23 ребенка погибает от болезни каждый час.

Смертность от ротавирусов в 2013 году по всему миру: в самых развитых странах она была меньше десяти человек, а в бедных достигла более 10 тысяч. В лидерах — Индия, Нигерия, Пакистан и Демократическая Республика Конго. Там рождается половина погибших от ротавируса детей до пяти лет

WHO

Строго говоря, вирус сам по себе не убивает человека. Причиной смерти становится обезвоживание из-за сильных рвоты и диареи (37% тяжелых случаев которых у детей, однако, вызваны именно ротавирусами). Передается вирус фекально-оральным путем. «Это что, надо экскременты есть, чтобы умудриться заболеть? Почему тогда избежать инфицирования хоть раз в жизни не удается никому?» — удивится читатель.

Дело в том, что вирус отлично чувствует себя в почве и естественных водоемах. В окружающей среде он проживет 9–19 дней, а на руках человека — несколько часов (если, конечно, это время можно назвать жизнью, ведь о том, насколько вирусы «организмы», ученые еще спорят). Как бы то ни было, в одном грамме фекалий больного будет до десяти триллионов вирусных частиц, а для заражения нужно около сотни. Есть вероятность подхватить инфекцию и воздушно-капельным путем, а вот насколько часто она передается через загрязненную еду — неизвестно. Чем от нее лечат и как предотвращают? Для начала — немного теории: врага нужно знать в лицо, а в случае в вирусом — в капсид.

Вы можете научиться разбираться в лекарствах самостоятельно на авторском онлайн-курсе «Чем нас лечат» от редактора Indicator.Ru Екатерины Мищенко: https://clck.ru/Pnmtk

Ротавирус: снаружи и изнутри

Ротавирусы — это род вирусов, который хранит свою генетическую информацию в очень экстравагантной форме: в 11 двуцепочечных молекулах РНК, каждую из которых ученые выделяют как ген. Если у почти всех организмов ДНК (двуцепочечная) — это постоянная форма записи генов, как поваренная книга, а матричная РНК (одноцепочечная) используется для синтеза белков, как ксерокопия одной странички (гена), то вирусы могут похвастаться совершенно безумными идеями на этот счет: тут можно встретить и «одинарную» ДНК, и «двойную» РНК, как у нашего героя. Вирусы могут себе позволить и не такое: изощряться в синтезе белка все равно придется не им. Они коварно эксплуатируют другие организмы, лишая их возможности делать те белки, которые в ДНК завещали предки. Вместо этого жертвы превращаются в фабрики точно таких же вирусных частиц, которые будут завоевывать соседей. В случае с ротавирусами «атаке клонов» подвергаются клетки тонкого кишечника.

РНК ротавируса окружена оболочкой — капсидом, состоящим из 12 разновидностей белков: все гены ротавируса кодируют по одному белку, и только девятый — два. Правда, номера у них от 1 до 7, но это потому, что белок с фрагмента РНК № 4 может видоизменяться в пятый, так что для пятого отдельного «рецепта» в геноме вируса не записано.

Ротавирус — это не только сумасшедшим образом записанная генетическая информация. На схеме видны шесть вирионных белков (virion proteins, для краткости VP), из которых построена вирусная частица, то есть вирион. Шесть неструктурных белков (nonstructural proteins, или NSP) вы в капсиде не найдете, потому что они производятся, только когда вирус заражает клетку

Dr Graham Beards/Wikimedia Commons

Неструктурные белки помогают поработить внутренние клеточные процессы и приспособить их под свои нужды, тогда как белки капсида служат в основном для того, чтобы прицепиться к клетке-жертве и «убедить» ее пропустить себя под мембрану. Чтобы избежать возмездия от порабощенной клетки, даже внутри нее РНК ротавируса защищена белками VP2 и VP6.

Один из VP-белков, VP1, — это РНК-зависимая РНК-полимераза, которая помогает синтезировать белки с двуцепочечной РНК, «переводя» ее сначала в одноцепочечную РНК и обходясь вовсе без ДНК. Хотя у некоторых, как у ВИЧ, это безумие заходит еще дальше: там с одноцепочечной РНК клетке приходится делать ДНК (а не наоборот, как обычно), чтобы с нее произвести РНК, а потом только белок!

Dr Graham Beards/Wikimedia Commons

К роду ротавирусов сегодня относится девять видов, которые различают между собой по белку VP6, образующему 60 самых длинных шипов капсида. Каждый род обозначается латинской буквой от A до I, но не все они опасны для людей: чаще всего нас заражают вирусы A, тогда как D и G нападают на птиц, E и H предпочитают свиней, а I выбирают кошек. Белки VP7 и VP4 на самой поверхности капсида у всех ротавирусов А заметно различаются, так что по ним обычно и определяют его группы, или серотипы. Если разновидности вируса гриппа называют буквами H и N (например, как у H1N1), то особенности белка VP7 дают номер букве G (потому что VP7 — это гликопротеин, то есть в нем присутствует и углеводный кусок), а белка VP4 — P (так как это белок, чувствительный к протеазе). Заражать человека способны ротавирусы с 12 разными вариантами G и 15 вариантами P.

Иммунитет шагает по планете

Какими бы ни были типы и серотипы, заражаться ими одинаково никому не хочется. Нашему организму полезно быть в курсе этих хитростей: после первой же встречи с белками вируса наши иммунные клетки под названием B-лимфоциты начинают выделять антитела для защиты от нападающих. Антитела должны быть очень «разборчивыми» в своем выборе и связываться с VP4, VP6 и VP7 — теми самыми белками на поверхности капсида. Но иммунитет можно перехитрить, заранее «познакомив» его с опасной заразой, чтобы к моменту встречи антитела были уже наготове. Так работают вакцины.

Всемирная организация здравоохранения называет эффективными и безопасными четыре аттенуированные вакцины (то есть изготовленные из живых, но ослабленных ротавирусов): Ротатек, Ротарикс, Ротавак и Ротасиил. Мы перевели таблицу ВОЗ, где они сравниваются по основным параметрам.

WHO

Как видно из таблицы, самыми внушительными достижениями с точки зрения доказательности обладают Ротатек и Ротарикс. Обе эти вакцины одобрены Европейским агентством лекарственных средств (1 и 2) и Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (1 и 2).

ВОЗ рекомендует «включить вакцины от ротавируса во все национальные программы иммунизации. В странах Южной и Юго-Восточной Азии, а также Африки к югу от Сахары их нужно сделать приоритетом». В странах, где такую практику уже ввели, видны изменения к лучшему: в Мексике за несколько лет у детей до пяти лет вероятность умереть от диареи снизилась на 50%, в США за три года гораздо меньше детей стали нуждаться в госпитализации и вызовах врача на дом. В сумме в США, Европе и Австралии частота госпитализации детей с ротавирусными инфекциями упала на 90%. В бедных странах разбушевавшиеся штаммы и плохая санитария берут свое: вакцины эффективны только наполовину. Но и это уже значительный шаг вперед.

Скрытая угроза

Вакцину против ротавируса, которую нужно не колоть, а проглотить, вводят несколько раз (например, в случае с Ротатеком, трижды с промежутком от четырех до десяти недель), причем давать ее первый раз ВОЗ советует сразу после возраста шести недель, чтобы к 32 неделям успеть закончить. Но вакцинация младенцев связана с рисками, возразят ее противники.

Действительно, во Франции на 419 тысяч прививок пациенты сообщили о 201 серьезном побочном эффекте (примерно поровну от Ротатека и Ротарикса), среди них — 47 случаев непроходимости кишечника, из-за которого погибло два младенца. Однако здесь посчитаны все случаи расстройства, даже те, которые возникли бы сами по себе, так как авторы не сравнивали риски с плацебо или отсутствием вакцинации. К тому же ВОЗ отмечает, что ребенок погиб при третьей дозе вакцины, когда риск непроходимости кишечника минимален (к тому же в возрасте, в котором такие явления особенно часто случаются даже без медицинского вмешательства). Но даже если бы виновата во всем была прививка, вероятность получить побочные эффекты составила бы меньше 0,048%.

При наблюдении и правильном лечении непроходимость кишечника бывает смертельной очень редко. Однако описания отдельных несчастных случаев из разных стран продолжают пугать родителей, даже будучи каплей в море. Более детально частоту и серьезность побочных эффектов обсуждают обзоры научных статей по этому направлению, подготовленные экспертами Кохрейновского сотрудничества.

Кохрейновская библиотека — база данных международной некоммерческой организации «Кохрейновское сотрудничество», участвующей в разработке руководств Всемирной организации здравоохранения. Название организации происходит от фамилии ее основателя — шотландского ученого-медика XX века Арчибальда Кохрейна, который отстаивал необходимость доказательной медицины и проведения грамотных клинических испытаний и написал книгу «Эффективность и действенность: случайные размышления о здравоохранении». Ученые-медики и фармацевты считают Кохрейновскую базу данных одним из самых авторитетных источников подобной информации: публикации, включенные в нее, прошли отбор по стандартам доказательной медицины и рассказывают о результатах рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых клинических исследований.
Indicator.Ru
Справка

Два обзора касаются иммуноглобулинов (готовых антител), которые давали новорожденным с массой тела меньше 2500 граммов, чтобы предотвратить или вылечить диарею. Но ни в одном из начинаний ученые пока не преуспели: эффективность ни того, ни другого не доказана.

Авторы обзора 2004 года проанализировали данные 64 исследований на 21 070 детях по основным типам вакцин — с ротавирусами от макак-резусов, коров и человека — и показали, что вакцины, в зависимости от разновидности и условий проживания, защищают от 22% до 89% заболеваний ротавирусом. Однако это старый обзор, и часть вакцин, упомянутых в нем, уже не используются, да и данные о безопасности вакцинации исследователи назвали «скудными».

Второй обзор, более свежий, посвящен вакцинам от ротавируса в современной клинической практике. Рандомизированные контролируемые клинические испытания на более чем 190 000 участниках показывают, что вакцины Ротарикс и Ротатек предотвращают около 80% (второй — даже до 92%) инфекций ротавирусом тяжелой и средней степени. При этом Ротатек вызвал серьезные побочные эффекты (как обычно, здесь подразумевается непроходимость кишечника) у 16 человек из 43 629 испытуемых, а плацебо — у 20 из 41 866. У Ротарикса побочные эффекты в группе вакцины возникли у 30 из 53 032 человек, а в группе плацебо – у 28 из 44 214 детей. Почему тогда при применении жалоб больше? Это можно объяснить не только «заговором фармкампаний»: во время (качественного) клинического испытания сторонние факторы на исход почти не влияют, тогда как в жизни то, что родители могли принять за побочный эффект, могло случиться по совершенно другим причинам (плохая реакция на начало прикорма, другое заболевание у ребенка и так далее). Но необходимо оговориться — один из семи соавторов получил грант на исследования от производителей Ротарикса и сам работал над клиническим испытанием вакцины. К чести авторов обзора, они это не скрыли, но на результат это наводит некоторую тень.

Indicator.Ru: вакцинируйте детей, но взвешивайте риски

Для взрослых смысла прививаться просто нет: подавляющее большинство людей сталкивается с ротавирусом еще в детстве по несколько раз, так что их иммунитет уже знает, как дать отпор этой инфекции. Даже заболев, мы не получим тяжелую форму, от которой можно пострадать.

Но для маленьких детей ротавирус — реальная угроза, уносящая сотни тысяч жизней в год. С другой стороны, почти в 0,01% случаев вакцинация может навредить здоровью. Как здесь принять решение? Может быть, лучше использовать Ротавак и Ротасиил, у которых побочных эффектов не найдено? По данным ВОЗ, при использовании других вакцин в среднем на 100 тысяч детей приходится шесть случаев непроходимости кишечника, и пока что производители Ротавака и Ротасиила еще не изучили достаточно детей, чтобы обнаружить такой побочный эффект. В исследованиях индийских вакцин на детях из стран третьего мира было слишком мало участников. Поскольку непроходимость кишечника возникает далеко не у каждого ребенка, а у одного из многих тысяч, не протестировав вакцину на десятках тысяч детей, нельзя говорить, что она безопасна. Более того, есть риск, что она даже чаще вызывает побочные эффекты, чем более исследованные вакцины. Так что Ротатек и Ротатрикс останутся более надежным вариантом.

В регионах с плохой санитарией и низким доходом населения, где вирусная диарея вызывает до 10% смертей детей до пяти лет, риски заболеть несопоставимо выше опасности от вакцины, да и в более развитых странах польза чаще перевешивает вред, хотя в таких случаях эксперты Кохрейна призывают к осторожности. Чтобы не пострадать от побочного действия, после вакцинации надо внимательно следить за симптомами и сразу же сообщать о них врачам.

Но для детей с ослабленным иммунитетом — не тем мифическим диагнозом, который надо лечить Анафероном, а зараженных ВИЧ, принимающих лекарства для подавления иммунитета, больных раком, затрагивавшим кровь, костный мозг или лимфатическую систему, — вакцина действительно опасна. Вирусы вводятся хоть и ослабленные, но все же живые, поэтому, если иммунитет не способен с ними справиться, вакцинацию лучше отложить или отменить. Не доказана и безопасность вакцин для малышей, которые получили переливание крови или уже страдают от заболеваний желудочно-кишечного тракта.

Но всегда есть простые меры, которые помогают не заболеть и без вакцинации, а вместе с ней могут защитить почти на 100%. Среди них — простое соблюдение правил гигиены: мытье рук, фруктов, зелени и овощей, очищение контактировавших с больными предметов. Очень помогут индивидуальная посуда в летнем лагере, кипячение воды из открытых источников, улучшение санитарных условий и хорошая канализация. Кроме того, мерой защиты от ротавирусов может стать раннее грудное вскармливание: с молоком матери ребенок получает вещества, которые поддерживают развитие его иммунитета. А вот доказательств пользы готовых антител в качестве альтернативы прививке нет.

Если вам не повезло и болезнь все-таки приключилась, нужно помнить, что антибиотики от вирусных инфекций совсем не помогут — лишь уничтожат естественное бактериальное «население» кишечника, открыв возможности для новых патогенов. Не спасут и сорбенты: их можно воспринимать в основном как временную меру, которая уменьшит симптомы. Но сократит ли она время болезни, с уверенностью сказать нельзя: если и да, то всего на день. А вот восполнять запас жидкостей и солей жизненно важно.

Наши рекомендации нельзя приравнивать к назначению врача. Перед тем, как начать принимать тот или иной препарат, обязательно посоветуйтесь со специалистом.

Понравился материал? Добавьте Indicator.Ru в «Мои источники» Яндекс.Новостей и читайте нас чаще.

Подписывайтесь на Indicator.Ru в соцсетях: Facebook, ВКонтакте, Twitter, Telegram, Одноклассники.