Пандемия: размышления вековой давности

Indicator.Ru совместно с блогом истории медицины, который ведут наш научный редактор и специальный корреспондент, публикует с небольшими сокращениями перевод этого любопытного документа, многие из пунктов которого актуальны и сейчас.

Пандемия, которая только что пронеслась вокруг Земли, не имеет прецедентов. Бывали и более смертоносные эпидемии, но они были более ограничены территориально. Бывали и почти столь же широко распространенные эпидемии, но они были менее смертоносны. Наводнения, голод, землетрясения, вулканические извержения — все они уже написали свои истории уничтожения людей. Это почти так же страшно, но все же никогда еще не было такой катастрофы, как сейчас. Никогда еще это не было так внезапно, так разрушительно и так универсально.

Самое удивительное в этой пандемии — это полная неизвестность, окружавшая ее. Казалось, никто не знал, что такое эта болезнь, откуда она взялась, как появилась и как ее остановить. И встревоженные умы задают вопрос: не придет ли еще одна волна ЭТОГО снова.

Дело в том, что, хотя грипп и является одним из самых древних известных эпидемических болезней, он наименее понятен нам. Наука, которая своим терпеливым и кропотливым трудом сделала многое, чтобы свести на нет другие «моровые поветрия», до сих пор остается бессильной перед ним. По-прежнему есть сомнения относительно возбудителя заболевания, а также неясны предрасполагающие к нему факторы и условия возникновения осложнений. Было очень много теоретизирования и несколько хороших исследований на эту тему — но до сих пор нет консенсуса.

На пути профилактики эпидемии стоят три основных мешающих фактора.

Во-первых, общественное безразличие. Люди не осознают риск, на который они идут. Огромные сложность и диапазон степени тяжести респираторного заболевания после инфекции путают людей и скрывают опасность. Эти инфекции различаются по тяжести от обычной простуды до пневмонии. Они начинаются как катар верхних дыхательных путей или ринит, затем могут внезапно перерасти в фарингит, тонзиллит, ларингит, бронхит или пневмонию. Серьезность увеличивается по мере продвижения инфекции к легким. Иногда кажется, что инфекция начинается в груди, иногда в горле, иногда в голове. Она может остановиться там же, где и началась, или пройти через несколько фаз. Это история обычной простуды: она, как правило, скорее неприятна, чем опасна. Большинство людей выздоравливает без особого лечения, да и вообще какого-либо серьезного вмешательства. Нет известных вирусов, специфических для этих заболеваний.

Есть другая группа заболеваний, более тяжелая, более необычная, которую часто поначалу путают с первой. Она включает в себя конкретные инфекции, такие как дифтерия, корь, скарлатина и др. Грипп относится именно к этому классу. В этом случае симптомы вначале могут быть идентичны с симптомами тех пациентов, кто просто простужен, и истинный характер заболевания ускользает до тех пор, пока пациент не продемонстрирует безошибочные (для диагностики) и тревожные симптомы. Но к этому времени другие люди уже могут быть зараженными.

Второй фактор, который стоит на пути профилактики, — это особенности самого организма человека. Если кишечные инфекции можно контролировать с помощью процедур, которые не накладывают особых ограничений на поведение индивида, то это неприменимо к заболеваниям дыхательной системы. Продукты жизнедеятельности гриппа, содержащие инфекционный вирус, не остаются в ночном горшке или канализационной системе, где с ними можно правильно обращаться, как в случае брюшного тифа.

Выделения из носа и горла попадают в воздух и загрязняют руки, еду, одежду и все остальное: всю среду, окружающую зараженного человека. Это происходит бессознательно, незаметно, никто ничего не подозревает. Общие методы, направленные против этого вида распространения инфекционных агентов, должны иметь (для системы здравоохранения) ограниченную ценность.

Таким образом, мы получаем ситуацию, когда нам приходится контролировать тех людей, которые уже заражены, но те, кто может передавать заболевание, мало могут сделать для защиты себя. При этом «профилактическая ноша» вряд ли будет легка для человека: в нашей природе не заложено заключать себя в жесткую изоляцию при обычной простуде, учитывая вероятность, что она окажется действительно опасной инфекцией.

В-третьих, высокая заразность респираторных инфекций усугубляет трудность их контроля. Инкубационный период значительно варьируется: иногда он может быть всего один-два дня, а больной может стать заразным еще до того, как сам осознает, что он заболевает.

Этот список препятствий для профилактики эпидемии, может быть, уместно будет закончить, заметив, что здоровые люди часто носят на своих руках зародыши болезни, тем самым бессознательно представляя постоянную опасность для себя и угрозу для других. Поэтому, несмотря на то что для прекращения распространения испанки было сделано очень много, пожалуй, никто на самом деле не имел материальных рычагов воздействия на эпидемию. Это может показаться обескураживающим, но на самом деле это не должно никого угнетать: контроль за распространением тифа тоже когда-то казался невозможным. Осознание трудности часто становится первым шагом для ее преодоления.

То, что здесь говорится о пандемии гриппа, предлагается только как взгляд автора на текущую ситуацию. Сейчас пока никто не может говорить авторитетно по этому вопросу. Когда все факты сведутся воедино, некоторые из современных идей придется пересмотреть. Мы все еще слишком близко к событию, чтобы полностью осознать и оценить его. Индивидуальные исследования и усилия неисчислимых медицинских работников еще должны быть изложены в отчетах и оценены.

Накопившаяся масса статистических данных в городах, поселках, лагерях и больницах должна быть отсортирована, сведена в таблицы и изучена, прежде чем можно будет говорить о чем-то похожем на окончательные выводы по поводу эффективности мер контроля.

До тех пор, пока это не будет сделано, невозможно выяснить количество лиц, подвергшихся заражению, их возраст, пол, состояние здоровья и расу, осложнения и последствия этой болезни, а тем более связь всех этих фактов с превентивными мерами. Эта работа сейчас привлекает внимание многих экспертов. Сотрудники учреждений здравоохранения, умелые бактериологи, патологи и способные клиницисты, у которых была возможность изучения болезни, сейчас интенсивно делают свои отчеты. И пройдут еще месяцы или даже годы, прежде чем мы сможем сделать окончательные выводы относительно пандемии.

Нет болезни более трудной для изучения, чем этот пандемический грипп. Он приходит, он распространяется, он исчезает с небывалой внезапностью. Он обладает такой потрясающей энергией, что остается мало времени для его тщательного и кропотливого изучения в момент вспышек. Как его полное отсутствие, так и его большая распространенность станут помехой на пути его изучения.

Возникает вопрос: этот грипп целиком и полностью отсутствовал в промежутках между эпидемиями? Мнения разделились. Некоторые считают пандемический грипп отдельной инфекцией. Другие полагают, что он всегда был с нами, однако обычно не проявлял такого фатального эффекта. Симптомы «обычного гриппа» и экстраординарного пандемического одни и те же. Вероятно, лучше всего объяснить недавнюю пандемию особо «ядовитой» формой обычной инфекции.

Все попытки исключить грипп из общества, похоже, потерпели неудачу. Существует один и только один способ абсолютно предотвратить это: полный карантин, абсолютная изоляция. Необходимо изолировать всех тех, кто способен передавать вирус от всех тех, кто способен заразиться, или наоборот. Это очень сложно, ведь, во-первых, невозможно обнаружить всех вирусоносителей, а во-вторых, невозможно отделить обладающих иммунитетом к вирусу от не обладающих им. Полная изоляция невозможна ни для целых городов, ни для стран. Это возможно лишь для небольших поселений и деревень, и иногда подобная тактика приносила успех. Однако такие способы, скорее всего, лишь отсрочили заражение.

Естественно предположить, что феномен такого общего характера, как пандемия гриппа, имеет столь же общую природу, которая, чтобы поразить весь мир, должна иметь воздушный или земной характер. Это очень старая концепция, одна из форм которой сохранилась до сих пор, — теория эпидемической конституции Сиденхема (Томас Сиденхем — британский врач XVII века, один из основателей современной клинической медицины, сформировавший понятие о нозологии, рассматривавший «болезни как процессы, симптомы как нечто чисто внешнее, которое меняется в зависимости от конституции организма» — прим. Indicator.Ru). Несмотря на то что эта теория дискредитирована, существует достаточно много образованных людей, которые верят в нее.

Еще во время пандемии 1889–1890 годов многие думали, что причина вспышки инфлюэнцы была каким-то образом связана с мировыми условиями и развивалась независимо от контактов людей. Сегодня есть люди, которые думают, что необычно холодная зима и последовавшее за ней жаркое лето в значительной степени ответственны за недавнюю пандемию. Другие считают, что Великая война (Первая мировая — прим. Indicator.Ru) ускорила развитие пандемии. Многие думают, что инфекция спонтанно появилась во многих местах примерно в одно и то же время. Аргументы в поддержку этих теорий порой весьма наивны и, к сожалению, не выдерживают научного анализа.

Вес имеющихся в настоящее время доказательств указывает на то, что непосредственной причиной Великой пандемии 1918 года был инфекционный вирус, который передавался от человека к человеку, пока не распространился по всему миру. Считается, что способ передачи инфекции был таким же, как и в случае других респираторных инфекций. Основная причина для подобного утверждения — главным образом то, что пандемия распространяется быстро, но не быстрее, чем люди путешествовали от одной точки к другой.

Никто до сих пор не доказал, что причиной болезни является именно вирус, как не показал и то, каким образом он попадает в организм человека или выходит из него, равно как и то, в какой период болезни он может быть передан другим. Некоторые считают, что бацилла Пфайффера (гемофильная палочка — прим. Indicator.Ru) является возбудителем болезни, другие уверены, что существует фильтрующийся вирус, который действует самостоятельно или в связке с бациллой Пфайффера. Почти все согласны с тем, что грипп и пневмония были независимы друг от друга и что высокая летальность была обусловлена заметным уменьшением сопротивления пневмонии, вызванной гриппом.

Считается, что вирус покидает организм через нос или рот, а попадает через рот, нос или глаза, как и полагается возбудителю респираторного заболевания.

Возникает вопрос: если грипп и бациллы Пфайффера всегда с нами, почему болезнь вдруг становится настолько непохожей на свой обычный тип по параметрам тяжести, заразности и осложнениям? Пока никто не смог на него ответить.

Есть разные способы сделать это. Один из них состоит в том, чтобы предположить, что инфекционный агент был привезен в цивилизованные страны из какой-то отдаленной точки, где он зародился. Другой заставляет предположить, что болезнь развивалась локально. Но эти теории не объясняют всех известных фактов. Конечно, полное объяснение пандемии требует демонстрации того, как протекает болезнь во всех местах, где она развивалась.

Развитие болезни оказалось, несомненно, сложным биологическим феноменом. Появился вирус, который был способен преодолевать сопротивление большей части людей, которые подверглись его воздействию.

Снижение вирулентности инфекционных агентов хорошо известно и было установлено большим количеством работ в иммунологии со времен Пастера. Повышение вирулентности наблюдается реже, однако это тоже хорошо известный факт: вирус, который практически утратил свои патогенные свойства, можно довести до состояния высокой вирулентности путем прививки его восприимчивым животным. Спонтанные рецидивы вирулентных заболеваний во время эпидемий, как кажется, появляются из легких эпидемических инфекций, и, вероятнее всего, возникают в ходе того же самого процесса.

Рассуждая по аналогии, кажется вполне вероятным, что вирус гриппа, который где-то существовал и, возможно, был распространен среди людей, выработавших толерантность к нему, затем попал в популяцию не знакомых с ним и особо восприимчивых людей, что привело ко вспышке, достигшей масштабов пандемии.

Среди всего прочего, пандемия обнажила тот факт, насколько быстро и широко респираторные инфекции могут распространяться. Уже стало понятно, какой колоссальный обмен микробами происходит в дыхательном аппарате людей, которые живут в городах, поселках и деревнях. Очень тревожно знать, как легко и часто бактериальные продукты больного человека попадают в носы и рты других людей, и эти факты не должны быть сокрыты. Признать их — значит, уже сделать нечто хорошее.

Но дело не только в том, что микробы вездесущи и что происходит взаимообмен ими. Ситуация иллюстрирует, насколько часто могут возникать респираторные заболевания и как часто происходят события, которым уделяется слишком мало внимания. Некоторые ученые считают, что пандемии простуды случаются достаточно часто и имеют характер настолько же всеобщий, как и недавний грипп. Их пандемический характер не осознается лишь потому, что заболевание протекает в мягкой форме. Пандемия гриппа пронеслась над Соединенными Штатами фатальной волной пять месяцев назад, но привлекла внимание только в некоторых местах.

Частое наличие эпидемий простудных заболеваний дает основу, на которой должны быть изучены другие респираторные заболевания. Очень хорошо высказался сэр Артур Ньюсхолм, медицинский советник департамента, ведающего местным самоуправлением британского правительства (Medical Officer of Health to the Local Government Board of England): пока мы не изучим обычные респираторные инфекции, мы не сможем понять и контролировать грипп. И автор этих строк от души соглашается с его мнением. Путь к тому, чтобы изучить грипп, — изучение обычной простуды. Место для изучения обычной простуды — деревня или другая ограниченная среда проживания людей, и сейчас самое время ее изучить.

Великий урок пандемии заключается в том, чтобы привлечь внимание к распространенности респираторных заболеваний в обычное время, к безразличию, с которым они обычно встречаются, и к нашей нынешней неспособности защитить себя от них. Они не поддаются контролю через санитарные меры подобно тифам, малярии и множеству иных болезней. Они должны контролироваться административными процедурами и путем осуществления соответствующих мер самозащиты.

Будет ли еще одно посещение (пандемией — прим. Indicator.Ru)? Никто не может положительно ответить на этот вопрос. Грипп обыкновенно пролетает более чем одной волной над страной. Америка пережила мягкую волну перед Великой волной в сентябре и октябре, и с тех пор были местные возмущения, связанные со свежими вспышками во многих местах. Сообщается о новом распространении вируса в Англии. Не будет сюрпризом, если еще одна пандемия захлестнет Соединенные Штаты.

Шаги, которые следует предпринять для подавления болезни, если она вспыхнет вновь, представляются таковыми — забота об уровне здоровья вообще и борьба с респираторными заболеваниями в частности. А если возникнут сомнения по поводу эффективности мер из-за нехватки конкретики, то нужно помнить: для общественного морального духа лучше делать что-то, чем ничего.

Чего не стоит делать? Нежелательно закрывать театры, церкви и школы — разве что общественное мнение будет решительно против их деятельности. Совсем нежелательно сделать обязательным всеобщее ношение масок. Пациенты не должны носить маски за исключением перемещения из одной точки в другую: им нужен воздух. Подозреваемые на зараженность должны носить маски до подтверждения диагноза. Пациенты с гриппом должны содержаться отдельно от других пациентов. К ним следует относиться так же, как и к больным оспой: рассматривать их состояние как более тяжелое, даже если симптомы говорят обратное.

Стоит уделять больше внимания избеганию ненужных личных рисков и укреплению личного здоровья. На эту тему уже написано много книг.

Ну а мы приведем следующие 12 правил, подготовленных в сентябре главным хирургом армии США и опубликованных в виде приказа военного министра, которому необходимо придать максимально возможную огласку:

1. Избегайте ненужного скопления людей — грипп это болезнь толпы.

2. Подавляйте свой кашель и чихание — другим не нужны микробы, которые вы выбросили.

3. Нос (а не рот) создан для того, чтобы дышать, — приобретите привычку дышать носом.

4. Помните три буквы «Ч» — чистый рот, чистая кожа и чистая одежда.

5. Старайтесь находиться в прохладе при перемещениях пешком и быть в тепле при езде и сне.

6. Открывайте окна у себя дома ночью; в офисе — когда это возможно.

7. Еда выиграет войну, если вы дадите ей шанс, — помогите ей путем правильного выбора и тщательного пережевывания.

8. Ваша судьба может быть в ваших руках: мойте их перед едой.

9. Не допускайте образования отходов пищеварения — выпейте стакан или два воды, вставая утром.

10. Не используйте салфетку, полотенце, ложку, вилку, стакан или чашку другого человека, не помыв их.

11. Избегайте тесной одежды, тесной обуви, обтягивающей одежды, тесных перчаток — стремитесь сделать природу своим союзником, а не пленником.

12. Когда воздух чист, дышите глубоко.