«Доказательная медицина в постмодернистскую эпоху»

Зачем переводить Кохрейновские обзоры на русский язык, сколько пациентов ежегодно обманывают авторы неопубликованных исследований, какие ресурсы помогают российским врачам ориентироваться в доказательствах и гайдлайнах, как победить кризис доверия в психиатрии и что может сделать каждый из нас, чтобы приблизить светлое будущее для российской медицины, читайте в материале Indicator.Ru.

Блеск и нищета лучшей организации в сфере доказательной медицины

Кохрейновское сотрудничество (одна из самых авторитетных организаций в мире доказательной медицины), как и сама доказательная медицина – конечно, не истина в последней инстанции. Наши постоянные читатели помнят историю с Тамифлю, когда простой японский педиатр указал экспертам на нарушение методологии — и оказался прав.

Другой скандал разразился совсем недавно, в сентябре прошлого года, с увольнением сооснователя организации Питера Гецше, который раскритиковал «отдаление Кохрейновского сотрудничества от его первоначальных целей и принципов» под давлением фармкомпаний. «Наши стратегии, ориентированные на понятия «бренд» и «продукт», начинают преобладать над стратегией получения независимых, самостоятельных, этичных и социально ответственных научных результатов, – заявил ученый в открытом письме. – Я был единственным членом правления, который подвергал критике политику руководства». В знак протеста в отставку подали еще четыре члена правления (таким образом, пять членов совета из 16 ушли из организации всего за сутки).

Тем не менее, сегодня эта организация воплощает все лучшее, что может нам дать научный подход к медицине. В этой статье наш корреспондент рассказывает о проблемах, которые обсуждались на симпозиуме в Казанском федеральном университете, посвященном трехлетию российского отделения организации (удивительно, но столицей российской доказательной медицины в этом смысле оказывается совсем не Москва или Санкт-Петербург, а Казань).

Сокрытие информации

Не все исследования регистрируются, ведь до проведения работы неизвестно, какими будут результаты. При этом производителям хочется получить подтверждение эффективности своего метода или лекарства, на разработку которого потрачены баснословные суммы. Герд Антес, профессор Института доказательной медицины Кокрейн Германия и первый содиректор фонда Кохрейн Германия сравнил регистрацию испытаний со свидетельством о рождении – если испытание проводилось, скрыть информацию отчетов сложнее.

Но регистрации испытаний недостаточно. Большая проблема в том, что те результаты, которые компаниям не нравятся, не публикуются, а другие, наоборот, публикуются неоднократно. В своей работе он встречал исследование, статьи о котором выходили 81 раз. Более того, этическая комиссия во Фрайбурге выяснила, что только 48% зарегистрированных в 2001-2002 годах исследований были опубликованы до 2010 года. Это означает, что за год недобросовестные исследователи могут обмануть около 2,5 миллионов пациентов-участников испытаний.

На борьбу с таким положением вещей призывает Хельсинская декларация Всемирной медицинской ассоциации, в которую с 2013 года включены требования регистрировать испытания (параграф 35) и публиковать их результат, даже отрицательный (параграф 36). В некоторых странах (как в США) эта необходимость закреплена законодательно. Британский врач и автор книг и статей о доказательной медицине Бен Голдакр основал инициативу AllTrials для регистрации исследований. Однако в реальности отрицательные результаты все еще остаются неопубликованными.

Журналы-хищники

В ходу у желающих доказать эффективность своего метода или препарата любой ценой и искажение информации, и неверная интерпретация полученных данных, когда любую корреляцию приравнивают к причинно-следственной связи. Часто встречаются и большие проблемы с методологией исследований. Бороться с таким подходом, казалось бы, должны сами журналы. Так, сегодня самый авторитетный медицинский научный журнал, The Lancet, даже ввел общее требование упоминать систематические обзоры в начале статьи о клинических испытаниях, чтобы исследования можно было увидеть в контексте.

И, конечно, многим из нас статьи, опубликованные без рецензирования, кажутся дикостью. Но хищнические журналы отлично выживают с такой моделью. «Им можно просто отправить черновик в Word и через две недели увидеть свою статью, которая просто без изменений в pdf. Для ученых это быстрая и идеальная схема. В итоге авторы платят хищникам, а не за работу редакции, потому что редакция ничего не делает», – отмечает Герд Антес.

По словам ученого, основные покупатели места на страницах таких журналов родом из бедных государств, например, Индии или Нигерии. Но не надо думать, что эта проблема касается только развивающихся стран: в 2017 году в Германии нашли 5000 ученых, которые «кормят» хищников.

Языковой барьер

Специалисты Кохрейновского сотрудничества оценивают публикации об исследованиях, проверяют их методологию, чтобы читатели могли получить ответы на свои вопросы. Около 7500 обзоров уже готовы, и сейчас ведется работа еще над 2500. Но для врачей по всему миру, даже знающих о существовании Кохрейновских мета-анализов, не будет никакого толку от них, если они не знают английского языка. Россия сталкивается с этим барьером далеко не в одиночку: Герд Антес отметил, что и около 90% врачей по всему миру не знают английского достаточно хорошо.

Сейчас 36 000 добровольцев по всему миру работают над переводами результатов на 14 языков. Сейчас Cochrane выпускает подкасты, пресс-релизы, обучающие материалы по разработке новых обзоров и работает в партнерстве с Википедией (поскольку трансляция знаний стала одной из важных миссий организации). В Казанском федеральном университете эта деятельность начиналась с обычных переводов в вордовских файлах, но уже к концу 2018 года было готово 2058 переводов резюме статей. По словам Екатерины Юдиной, возглавляющей российское отделение проекта переводов Cochrane Crowd Task Exchange, ресурс может использоваться для обучения методологии исследований или стать площадкой для студентов-переводчиков, ведь его участником может стать каждый.

«Новый переводчик проходит тест, регистрируется на онлайн-платформе, ему прикрепляют резюме. Он переходит по ссылке, выполняет задания. Его переводы проверяют более опытные администраторы. Нужно переводить около десяти резюме в год, чтобы оставаться в сообществе», – рассказала она.

Однако процесс перевода обзоров в мире не финансируется, особенно если речь идет о тех, что могут заинтересовать «простых смертных». В итоге из 1000 обзоров, переведенных на немецкий, всего 70 касаются физиотерапии. В некоторых странах (Великобритания, Австралия), напротив, государство (или филантропы, как в Киргизии) оплачивает свободный доступ к полным текстам обзоров для всех врачей. Однако в Германии, где Герд Антес 20 лет пытается добиться того же, Федеральная медицинская ассоциация отказывается тратить один евро на одного врача в год, несмотря на то, что в целом на здравоохранение в этой стране выделяется 500 миллиардов евро.

Неопределенность, которую несут обзоры

«Мотивация для правительства очень важна, если придете и просто скажете, это никогда не сработает», – признается Герд Антес. Но почему так тяжело убедить власть имущих?

Во-первых, на одну тему можно найти множество обзоров, и почти все они будут плохого качества. Ежегодно публикуются тысячи обзоров, ненужных и противоречащих друг другу. Когда сам процесс работы поврежден, а воспроизводимость в клинических испытаниях переживает кризис, это впечатление неизбежно. И это то, что может дискредитировать обзоры в принципе. Во-вторых, данных слишком много, и уследить за ними становится все сложнее. Когда нет возможности уследить за информацией, ее начинают игнорировать. Разобраться с этим мог бы искусственный интеллект при помощи машинного обучения, но пока что ему далеко до решения проблемы: анализировать неструктурированные данные или хотя бы автоматически извлекать нужные фрагменты из длинных статей он еще не умеет.

«Массовое производство избыточных, вводящих в заблуждение, конфликтующих систематических обзоров и мета-анализов – это наша проблема. И мы должны объяснить, почему так происходит: это обновление, мы ждем новой информации. Мы-то сами знаем, но людям надо объяснить», – подчеркивает профессор Лилия Зиганшина, руководитель Научно-образовательного центра доказательной медицины Кохрейн Россия.

Сложные ответы на простые вопросы

Лилия Зиганшина рассказала, что эту тему обсуждали и на коллоквиуме Cochrane в Эдинбурге. Заглянув в Кохрейновскую библиотеку, чиновник увидит неопределенность и разочаруется, не получив желаемых ответов. Но игнорировать результаты мета-анализов нельзя: наоборот, они показывают, в какой области нужны новые исследования, а где польза препарата или метода уже доказана или опровергнута. В других случаях, когда информация кажется бессмысленной и противоречивой, она часто оказывается важным обновлением.

К примеру, простой вопрос, улучшит ли здоровье переход на вейп и электронные сигареты с обычного курения, обсуждался в обзорах c 2014 года. Ответ последовательно изменялся от «информации мало, нужны дальнейшие исследования» (речь шла о 16 РКИ, рандомизированных контролируемых испытаниях) до «качество доказательств низкое, нужны дальнейшие исследования» (уже 22 РКИ), «переход на вейп и электронные сигареты не демонстрирует достоверной частоты прекращения курения».

В итоге обзор 2017 года подтвердил, что переход на вейп и электронные сигареты «приводит к достоверному снижению частоты и вреда от курения». Но это ответ уже на другой вопрос. Мы не знаем, что вреднее, вейп или обычный способ курения, и от какой из привычек проще отказаться. Зато мы знаем, что перешедшие на вейп испытуемые курят реже, и опасность для них снижается.

Но из-за непонимания «сверху» и нежелания транслировать информацию простым врачам создается новая проблема.

Пропасть между теорией и практикой

И чтобы преодолеть эту пропасть, Чавдар Павлов, доктор медицинских наук, заведующий кабинетом биопсии Университетской клинической больницы №2, директор Центра доказательной медицины Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, рассказал врачам о своем проекте поддержки врачебных решений АЛГОМ и проекте переводов Evidence-Based Medicine Guidelines (EBMG) на русский язык. Научные исследования и руководства для врачей позволяют экономить время при поиске диагноза. Проекты работают над расширением базы своих медицинских иллюстраций, чтобы помогать врачам ставить диагноз по рентгеновским снимкам и фотографиям дерматологов. Это большой плюс, потому что обычно системы для помощи врачам очень узкоспециализированные, и никто не пытался собрать их в одном месте. Кроме того, проекты работают над возможностью совместить рекомендации с историей болезни конкретных пациентов, данными ультразвуковой диагностики.

«Системы, которые мы разрабатываем, позволяют докторам, которые не имеют времени и возможности читать оригиналы мета-анализов, использовать систему коротких клинических рекомендаций на основе Кохрейновских мета-анализов. Это не панацея и не ответы на все вопросы, но возможность по максимуму оптимизировать практическую деятельность, сократить время, которое нужно, чтобы в этом разобраться», – считает Чавдар Павлов.

Однако пользоваться полной версией этих ресурсов можно только за дополнительную плату, которую государство пока не собирается вносить, поэтому выбор остается за отдельными клиниками и врачами – а профессию, как мы помним, нельзя назвать высокооплачиваемой. Похожее мнение выразил Герд Антес: «Путь от науки до клинических испытаний очень долог. Между этими двумя мирами существует граница. Нельзя дать простых рекомендаций, что с этим делать: это долгий процесс, который требует денег и активных действий».

Некомпетентность врачей

Самим гайдлайнам (так называют рекомендации для практикующих врачей, основанные на научных данных) тоже нужна проверка. Выступившая на семинаре Лидия Кисарь, начальник отдела лекарственного обеспечения и информационных технологий калининградского Минздрава, заявила, что экспериментальная работа с инструментом оценки гайдлайнов Appraisal Guidelines Research and Evaluation, или AGREE, показала, что российские специалисты не обладают достаточной квалификацией. «В среднем они не могут разрабатывать научно обоснованные руководства и не подготовлены для работы с инструментом AGREE. Врачи считают, что рекомендации невозможно применить на практике», – заключила она.

К ее мнению присоединились и другие гости встречи, показавшие, что гайдлайны – лишь верхушка айсберга. Так, поголовная диспансеризация сегодня становится чистой формальностью, и никто не осматривает пациентов по-настоящему. Кардиолог пожаловался, что в клинике врач делал ему пальпацию (ощупывание) печени через рубашку в положении стоя (хотя пальпация живота должна проходить в лежачем положении, иначе поставить диагноз не удастся). В кардиологической бригаде скорой помощи зачастую работают фельдшеры, а не врачи. Все ли они способны оказать квалифицированную помощь? Вопрос риторический.

Судмедэксперты сталкиваются со случаями, когда больной с сахарным диабетом первого типа поступает в клинику, но его не обследуют около двух недель, после чего он умирает от сепсиса. После этого в историю болезни добавляются приписки другими чернилами и другим почерком, что спасти его было нельзя. В итоге судмедэксперты прикрывают врачей настолько, что у юристов появилась поговорка «врач врача не сдает».

Фотографии галлюцинаций и другие чудеса психиатрии

Более предметно о проблемах современной медицины и кризисе воспроизводимости на примере психиатрии рассказал Владимир Менделевич, директор Института исследований проблем психического здоровья, завкафедрой проблем психического здоровья КФУ.

С одной стороны, психиатрия находится в особом положении в медицине, с другой, в свете кризиса доверия к науке ее проблемы лишь ярче выделяют общие трудности для всех медицинских дисциплин: невозможность ориентироваться в информации, которую постоянно публикуют более 11 000 научных журналов; нехватка времени у врача для проверки данных; фейковые публикации; трудности в работе с интернет-пациентами; конфликты интересов. Кроме того, слепое доверие медиков к фармкомпаниям и авторитетам заставляет их утверждать, что «клинический опыт важнее», «есть и другие объективные методы, не требующие доказательств», а «плацебо-контроль аморален».

Корень проблемы часто лежит в том, что клинические факты (которые Менделевич определил как явления, связанные со здоровьем или нездоровьем, фиксирующиеся обследованием) приравнивают к верифицированным научным фактам. Но с точки зрения диагностики психиатрия сейчас перешла на заполнение опросников. «Врачи не озабочены постановкой диагноза, они говорят, что лечат нозологию, синдром, не зная, как возникает расстройство. И что даст нам наука, если диагноз уже не имеет значения? – вопрошает Менделевич. – У нас нет никакого эффективного способа верифицировать диагноз "шизофрения"».

В такой ситуации законы статистики могут сыграть с врачом злую шутку. Владимир Менделевич вспомнил об исследовании, показывающем, что в произведениях русских писателей процент дворян и зайцев находятся в обратной зависимости друг от друга. То же самое мы видим и в психиатрии, когда пермские медики в 1974 году пытаются «фотографировать» галлюцинации на сетчатке глаза, или записывать голоса в голове. Результаты даже публиковали в японских научных журналах. Но реакция на такие «исследования» одна: чтобы понять их бессмысленность, достаточно спросить, что это нам дает, зачем это нужно.

Великая депрессия XXI века

Доказательная медицина позволяет ответить и на гораздо более насущные вопросы. Например, если мы говорим об испытаниях эффективности антидепрессантов, для начала надо понять, что в конкретном исследовании назвали депрессией. Может быть, разобравшись в причинах разных случаев, отличая приступы плохого настроения от нарушений работы мозга, начав искать доказательства клинических феноменов, а не успокаиваться после самозаполняемых опросников, психиатры смогут изменить ситуацию.

А ведь депрессия, по оценкам Всемирной организации здравоохранения, к 2020 году может занять второе место по количеству дней утраты трудоспособности среди всех заболеваний. Поэтому знания, насколько эффективны антидепрессанты и что работает лучше — лекарства, психотерапия, комбинация этих мер или отсутствие лечения — смогут спасти множество жизней и принести пользу мировой экономике.

Владимир Менделевич подметил еще один интересный момент: «За последние десять лет количество пациентов, положительно отвечающих на лечение антидепрессантами, остается на уровне 52-54%, но количество реагирующих на плацебо растет. Почему? Как? Ответ на эти вопросы может интересно охарактеризовать медицину в эпоху постмодерна. Но психиатрия, живущая в новых условиях, не может получить его без доказательной медицины».

«Нашей стране нужна политическая воля»

Что же мы имеем в сухом остатке? Системная проблема в доказательной медицине должна решаться с нескольких сторон. Во-первых, это выпуск новых, качественных специалистов. «Соответствующее обучение студентов-медиков невероятно важно, потому что докторам, которые работают сейчас, приходится подхватывать новые методы, и это огромное препятствие для них. Здесь нет простого решения, как и с большими данными», – считает Герд Антес.

Лилия Зиганшина тоже считает, что активности самого Кохрейновского сотрудничества недостаточно: «В нашей стране нужна политическая воля. Чтобы это работало для пользы пациентов, нужно, чтобы это стало частью официальной доктрины развития здравоохранения, чтобы нас поддерживал Минздрав, а также Минобрнауки в части исследований и образования. В Великобритании, Австралии прямо из правительственных фондов, из денег налогоплательщиков, финансируется работа Кохрейновских центров. Я считаю, что это правильно, ведь их работа ведется в интересах налогоплательщиков. Наш гость, профессор Герд Антес, добился этого и в Германии, потратив 20 лет работы», – рассказала она.

Но стремление к цели «снизу» тоже нельзя недооценивать. На симпозиуме в Казани оказалась группа студентов Первого МГМУ им. Сеченова, которые приехали из Москвы специально ради этого мероприятия. По их желанию с шестого курса введена программа по доказательной медицине, и некоторые из них планируют связать судьбу с написанием мета-анализов. «У нас есть цикл лекций и тестовые задания, мои коллеги-соавторы по Кохрейновскому сотрудничеству с высокими индексами Хирша ведут этот курс. Мы планируем вовлекать их в активное участие», – поделился планами Чавдар Павлов.

Мы уже говорили, что стать частью программы Cochrane Crowd и заняться переводами может каждый. Но даже для написания Кохрейновских обзоров не нужно быть сверхчеловеком. «Если вы ученый или врач, и задались этой целью, то официальных академических барьеров нет. Единственный камень преткновения – знание английского языка, поскольку вам нужно будет общаться с зарубежными коллегами по всему миру», – рассказал Чавдар Павлов, соавтор нескольких обзоров Кохрейновского сотрудничества. Нужно стать участником сотрудничества, освоить методологию написания обзоров (для этого есть специальные рекомендации) и выбрать интересующий раздел (эффективность вмешательств или диагностическая точность методов). Поэтому поучаствовать в производстве и трансляции всего лучшего, что дает нам Кохрейновское сотрудничество, сегодня может каждый из нас.

Понравился материал? Добавьте Indicator.Ru в «Мои источники» Яндекс.Новостей и читайте нас чаще.

Подписывайтесь на Indicator.Ru в соцсетях: Facebook, ВКонтакте, Twitter, Telegram, Одноклассники.