Чем нас лечат: Прозак. От депрессии до булимии

Каковы причины и симптомы обсессивно-компульсивного расстройства, депрессии и нервной булимии, какие тесты позволяют узнать о высокой вероятности этих расстройств, как их принято лечить и работает ли антидепрессант Прозак, читайте в новом материале рубрики «Чем нас лечат».

Прозак входит в список важнейших, самых безопасных и эффективных (в том числе и с экономической точки зрения) лекарств по версии Всемирной организации здравоохранения. Однако, как мы помним после статьи с разбором Тамифлю, это еще не гарантирует его эффективность.

Прозак прописывают для лечения депрессий, обсессивно-компульсивных расстройств, нервный булимий. Если вы очень хорошо знаете, что это такое, можете сразу перейти к части «из чего же, из чего».

Когда жизнь не мила

Депрессией называют подавленные состояния, потерю интереса к тому, что раньше вызывало у пациента радость. По международной классификации болезней МКБ-10 к основным критериям, по которым можно поставить такой диагноз, относятся подавленное в течение более двух недель настроение, упадок сил и стабильно высокую утомляемость (более месяца) и ангедонию (невозможность наслаждаться тем, что раньше приносило радость). Дополнительными критериями депрессии медики считают пессимизм, заниженную самооценку, мысли о смерти и самоубийстве, нарушения аппетита (снижение веса или переедание), проблемы со сном, постоянные страхи и тревоги, чувство бесполезности и вины, неспособность концентрироваться, а также постоянный сладкий привкус во рту. Эти симптомы вряд ли могут проявляться одновременно (например, в одних случаях может преобладать усталость и апатия, а в других – тревожность и чувство вины), поэтому для того, чтобы диагностировать депрессию, состояние больного должно соответствовать как минимум двум основным критериям и трем дополнительным. При этом, согласно определению Национального института психического здоровья США, такое состояние должно длиться довольно долго (более двух недель).

Тяжелая форма депрессии (клиническая) включает сложный комплекс симптомов, называется большим депрессивным расстройством и иногда может вообще не сопровождаться плохим настроением. Однако из-за нее больной физически не может нормально жить и работать, и комментарии окружающих в духе «он просто не может взять себя в руки» или «хватит киснуть, что распустил сопли» звучат как издевательство. Такие фразы стигматизируют депрессию, обвиняя человека в его состоянии, тогда как сам он не сможет справиться и нуждается в лечении. Для диагностики большого депрессивного расстройства существует целый опросник большой депрессии, составленный Всемирной организацией здравоохранения. Также к депрессивным расстройствам относятся другие состояния, сопровождающиеся подавленностью – например, дистимия (ежедневное плохое настроение и легкие симптомы депрессии на протяжении двух лет и более).

Причины депрессивных состояний могут быть очень разными: соматическими (из-за болезней со стороны тела), психологическими (после сильных драматических переживаний, например, смерти родственника) и ятрогенными (как побочное действие некоторых лекарств). Как было бы странно оказывать первую помощь пострадавшему от удара током, не убрав с него провод, так и вылечить симптомы депрессии сложно без устранения ее причины или изменения образа жизни, который привел больного в такое состояние. Если пациенту недостает каких-то необходимых веществ (например, триптофана), важно восполнить их нехватку, а не только бороться с подавленным настроением с помощью лекарств. Если же у него какая-то психологическая травма, потребуется помощь психотерапевта. А человеку, депрессия которого спровоцирована гормональными нарушениями, неврологическими болезнями, заболеваниями сердца, диабетом или даже раком (и такое бывает) важнее вылечить само заболевание, а симптоматическое лечение депрессии будет уже вторичной целью.

Когда остановиться невозможно

Обсессивно-компульсивное расстройство, или ОКР (еще его называют неврозом навязчивых состояний), состоит из двух обязательных компонентов: обсессии (навязчивые тревожные или пугающие мысли) и компульсии (навязчивые действия). Классический пример – ОКР, связанные с темой чистоты, когда человек боится загрязнения или заражения микроорганизмами. Такие мысли и страхи называют обсессией. Чтобы защититься от них, человек будет слишком беспокоиться о чистоте, например, постоянно мыть руки. Любое соприкосновение с нестерильным, по мнению больного, предметом, повергает такого человека в ужас. А если еще и руки снова помыть нельзя, он будет испытывать настоящие страдания.

Такое «защитное» поведение и называется компульсией. Стремление к чистоте можно понять, если человек находится в условиях полной антисанитарии или, наоборот, хочет поддержать стерильные условия где-нибудь в операционной. Но если действие теряет свой истинный смысл и превращается в обязательный ритуал, оно становится компульсией.

Однако ОКР может проявляться не только как боязнь загрязнений, но и как чрезмерная суеверность, страх потерять необходимый предмет, сексуальные или религиозные навязчивые мысли и связанные с ними действия. Причины их могут крыться в нескольких областях: биологической и психологической. К первой относятся заболевания и особенности нервной системы, нехватка нейромедиаторов (биологически активных веществ, которые обеспечивают передачу нервного импульса от одного нейрона к другому, например, дофамин или серотонин) генетическая предрасположенность (мутации в гене hSERT, кодирующем белок-переносчик серотонина и расположенном на 17-й хромосоме).

Есть и инфекционная теория развития ОКР, связанная с тем, что у детей оно иногда возникает после инфицирования стрептококком. Эта теория называется PANDAS – аббревиатура от английского Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal infections, что переводится как «детские аутоиммунные нервно-психические расстройства, ассоциированные со стрептококковыми инфекциями». Причиной такого синдрома может быть нападение собственных антител, выработанных против стрептококка, на нервные клетки пациента. Однако пока эта теория не подтверждена.

Другая группа объяснений причин развития ОКР – психологические. Восходят они к теориям начала прошлого века (от Фрейда до Павлова). Отец Маяковского умер от заражения крови после укола скоросшивателем, поэтому, как считается, поэт тоже проявлял патологическую любовь к чистоте. Но чтобы испытать все прелести ОКР, совсем необязательно быть поэтом-футуристом: страдают от него даже собаки и кошки. Только у них это выражается в бесконечном вылизывании шерсти и попытках поймать свой хвост.

Для диагностики обсессивно-компульсивного расстройства используют шкалу Йеля-Брауна. В борьбе с ОКР бывает полезен метод психологического убеждения: пациентам терпеливо объясняют, что если один раз пропустить «ритуал», ничего ужасного не случится. Но и медикаменты тоже применяются в лечении.

Когда ты – то, как ты ешь

Нервной булимией (третье показание к применению препарата Прозак) называют расстройство пищевого поведения, связанное с перееданием. Основные признаки булимии – бесконтрольный прием пищи в огромном количестве, зацикленность на лишнем весе (подсчет калорий, попытки вызвать у себя рвоту после приема пищи, голодание, использование слабительных), низкая самооценка, пониженное давление крови. Другие симптомы – резкие изменения массы тела, проблемы с почками и обезвоживание, увеличенные слюнные железы, изжога после еды и воспаления пищевода. Из-за провоцирования рвоты соляная кислота из желудка постоянно попадает в ротовую полость пациентов, что может привести к стачиванию эмали зубов и язвам на слизистой оболочке. Согласно классификации болезней DSM-5, неконтролируемое поглощение больших объемов пищи и одновременно применение разных резких мер для снижения веса — главный критерий для диагностики нервной булимии.

Видеоролик о булимии на просветительском медицинском ресурсе Open Osmosis (США)

Причины булимии могут быть как биологическими (неправильный уровень гормонов или нейромедиаторов, в том числе, серотонина), так и социальными. О важности последних говорится, например, в нашумевшем исследовании среди девушек-подростков на Фиджи было показано резкое повышение случаев намеренного очищения кишечника для похудения всего за три года (с 1995 по 1998) после того, как в провинции появилось телевидение. Возможно, желание быть похожими на моделей с экранов и обложек действительно подталкивают к такому поведению.

Часто булимия может быть связана с другими психическими расстройствами (депрессия, тревожные расстройства, расстройства сна). Согласно исследованию Психиатрического института штата Нью-Йорк и Колумбийского университета, 70% человек с булимией когда-либо сталкивались с депрессией, тогда как в основной популяции таких оказалось чуть больше 25%.

Сама же булимия встречается не слишком часто, и ее бывает труднее диагностировать, чем ту же анорексию, потому что изменения массы тела при булимии менее резкие и заметные. Для диагностики используется тест отношения к приему пищи, разработанный Институтом психиатрии Кларка университета Торонто, и другие тесты на его основе. Но (как и в вышеприведенных тестах на ОКР и депрессию) его результат лишь показывают вероятность, что у пациента развилось расстройство, но не позволяет окончательно поставить диагноз, особенно самому себе.

Из чего же, из чего

Что же из себя представляет лекарство, которое назначают сразу от трех типов расстройств? Действующее вещество Прозака — флуоксетин. Патент на препарат Прозак истек еще в 2001 году, поэтому в аптеках доступно много дженериков – более дешевых копий, которые используют то же действующее вещество, но не так хорошо изучены и могут несколько отличаться от оригинала. К таким препаратам относятся Флуоксетин, Продел, Профлузак, Флувал.

Флуоксетин, открытый и введенный на рынок корпорацией Eli Lilly and Company относится к группе антидепрессантов, называемых селективными ингибиторами обратного захвата серотонина. Эта группа считается антидепрессантами третьего поколения, довольно легко переносимыми и без значительных побочных эффектов.

Флуоксетин легко всасывается в кровь, может связываться с белками плазмы крови и накапливаться в тканях тела. Проникает он и через гематоэнцефалический барьер, защищающий нервную систему и мозг от многих веществ, циркулирующих в крови. Там, в нервной системе, он работает в уже упомянутой нами синаптической щели, мешая выброшенному из синапса нейромедиатору избытку серотонина вернуться обратно. Из-за этого серотонин дольше присутствует в синаптической щели и может связываться с рецепторами. Как точно флуоксетин достигает такого эффекта, не ясно даже производителям, но известно, что на работу других нейромедиаторов он влияет слабо. Однако в больших дозах флуоксетин повышает уровень адреналина и дофамина, как показывают исследования на тканях мозга крыс.

Флуоксетин и его метаболит (вещество, в которое он превращается в организме) норфлуоксетин могут подавлять действие друг друга. Из-за этого, по данным ученых из Института исследовательской медицины в Барселоне, постоянная концентрация в флуоксетина в крови достигается только после четырех недель приема препарата. Аналогично, и последствия от приема лекарства проходят не сразу. С этим связаны и трудности в подборе необходимой дозы для конкретного пациента.

Сам же серотонин, который абсолютно неправильно называют «гормоном счастья» (гормоны вырабатываются в одном органе организма, а выполняют свою функцию в другом, серотонин же в данном контексте просто проводит нервные импульсы в отделах мозга, ответственных за хорошее настроение, и вырабатывается там же), на деле выполняет гораздо больше функций. Да, он влияет на настроение, сон и аппетит, поэтому некоторые случаи депрессии, нервной булимии и ОКР могут быть вызваны недостаточной выработкой этого нейромедиатора и скорректированы благодаря ингибиторам обратного захвата серотонина. Но кроме того, его могут активно захватывать тромбоциты и влиять на свертываемость крови. Также серотонин участвует в процессах запоминания и обучения. При этом его могут производить не только позвоночные животные: так согласно исследованию китайских и американских ученых, боль от укуса насекомых во многом связана с наличием в яде серотонина, а дизентерийная амеба, согласно статье в Science, может вызывать диарею, выделяя серотонин в нашем кишечнике.

В списках (не) значился

Но все это – только механизмы, к тому же не изученные до мельчайших деталей. Чтобы понять, как же это работает на реальных людях и насколько часто помогает, давайте обратимся к клиническим испытаниям. Однако каждый, кто забьет сочетание «fluoxetine depression double blind randomized controlled» в базу научных статей PubMed и выставит фильтр clinical trial (клиническое испытание), увидит более 558 статей, вплоть до работы по сравнению эффективности Прозака и гомеопатии.

Проанализировать их в течение адекватного промежутка времени не под силу ни одному живому человеку. И даже Кохрейновских обзоров можно найти целых 36 (это действительно много), хотя и не все из них рассматривают действие флуоксетина по его прямым показаниям (депрессия, булимия и обсессивно-компульсивное расстройство).

Один из них посвящен антидепрессантам, используемым против нервной булимии. Хотя в целом авторы отмечают, что данных на эту тему мало, флуоксетин (о котором рандомизированных двойных слепых контролируемых исследований на 2003 год было всего пять) признан лидером в этом направлении. Однако рекомендовать это лекарство в заключении авторы отказываются, аргументируя это тем, что не все данные клинических испытаний опубликованы и доступны для рассмотрения.

Авторы обзора 2008 года, рассмотрев пользу ингибиторов обратного захвата серотонина (в числе которых был и флуоксетин) при обсессивно-компульсивном расстройстве, заключили, что они помогают лучше плацебо, а связанные с ними побочные эффекты гораздо значительнее, среди которых чаще всего встречается тошнота, бессонница и головная боль. Согласно обзору 2013 года, полезность этой же группы препаратов при аутизме и связанным с ним ОКР неясна, а данных недостаточно для заключения.

Самой популярной темой обзоров о флуоксетине стала борьба с депрессией. Но авторы большей их части отмечают недостаток данных (например, в этом обзоре 2013 года). В обзоре с широкими критериями включения, где эффективность флуоксетина против депрессии у взрослых исследовали во 1177 рандомизированных контролируемых испытаниях, авторы приходят к выводу, что он примерно также эффективен, как и другие антидепрессанты, но менее токсичен. Однако они предостерегают от поспешных решений, поскольку большинство исследований проводилось на маленьких группах людей (100 и менее) и были профинансированы производителем, которому выгоднее публиковать только положительные результаты, скрывая информацию о неудачах. Данные о послеродовой депрессии тоже признаны недостаточными и противоречивыми. Те же проблемы подчеркивает обзор статей об эффективности антидепрессантов против старческой депрессии, связанной с деменцией.

Indicator.Ru заключает: один из лучших стимулирующих антидепрессантов все равно не идеален

Большое количество исследований подтверждает эффективность флуоксетина – ключевого компонента препарата Прозак. Но часть обзоров Кохрейновского сотрудничества отмечает, что не все данные испытаний были опубликованы производителями. И это обвинение – не пустой звук: согласно внутренним документам компании Eli Lilly, производители в ходе испытаний часто списывали случаи самоубийств на усиление депрессии или передозировку препаратом.

В результате после многочисленных сообщений о самоубийствах пациентов, которым назначено это лекарство, американское Управление по санитарному надзору за качеством продуктов и медикаментов (Food and Drug Administration, FDA) снабдило упаковки препарата предупреждающим знаком.

Это не значит, что вред от лекарства всегда пересиливает его пользу, однако такое недобросовестное поведение производителей не позволяет оценить риски более точно. Учитывая сложность с подбором индивидуальной дозы и медленный эффект, скорректировать дозировку действительно непросто.

Кроме того, Прозак относится к ингибиторам обратного захвата серотонина, но если причины вашего состояния в чем-то другом, нужно уделить больше внимания их поиску и устранению, чем борьбе с подавленностью. Как мы уже писали выше, вызывать депрессию могут и соматические заболевания (например, цирроз печени, рак или диабет), и даже нехватка витаминов. К тому же, депрессия или другое расстройство может быть результатом психологической травмы, с которой будет трудно справиться без психотерапии.

Все это говорит о том, что применять препарат нужно под наблюдением врача (скорее всего, без рецепта его и не продадут), и что одного его действия может быть недостаточно для полного выздоровления. И не забывайте, что серотонин вовлечен во множество других процессов в организме. Поэтому не стоит применять препарат при нарушении функций печени и почек, повышенном риске тромбоза, а не только в период беременности и лактации. При маниакальных состояниях и суицидальных настроениях тоже лучше отказаться от препарата. Если же вы заметили аллергические реакции или тошноту и головную боль, нужно обратиться к врачу и уточнить, не стоит ли прекратить прием лекарства.

Наши рекомендации нельзя приравнивать к назначению врача. Перед тем, как начать принимать тот или иной препарат, обязательно посоветуйтесь со специалистом.

Подписывайтесь на Indicator.Ru в соцсетях: Facebook, ВКонтакте, Twitter, Telegram, Одноклассники.