Серая зона онкологии

Чем онкологические заболевания особенно опасны для детей, какие типы болезней чаще всего поражают подростков по достижении ими 18 лет и почему важно выделить отдельную группу онкопациентов, Indicator.Ru рассказала научный сотрудник отдела научного проектирования и внутренних клинических исследований, координатор мультицентровой научно-клинической группы по опухолям опорно-двигательного аппарата НМИЦ имени Димы Рогачева Марина Тихонова.

Мировая статистика раковых заболеваний показывает, что страдающих от этого недуга подростков и молодых взрослых в возрасте от 15 до 39 лет в десять раз больше, чем онкобольных детей. Как выяснилось, они требуют специфического лечения, реабилитации, психологического и юридического сопровождения. Этой проблеме была посвящена встреча инициативной группы, которая состоялась на прошлой неделе в Национальном медицинском исследовательском центре детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Димы Рогачева. Инициатором встречи и была Марина Тихонова.

— Марина, чем принципиально различается онкология подростков и молодых взрослых?

— В каждом возрасте у организма человека есть свои особенности, например, биологические или психологические. И многие заболевания характерны для своего возраста. Например, у детей практически никогда не встречается инфаркт миокарда или атеросклероз. Что касается онкологических заболеваний, то они распространены среди всей популяции и во всех возрастах, начиная от новорожденных и заканчивая пожилыми людьми. Хорошо известна фраза «не каждый человек доживает до своего онкологического заболевания».

Многие онкологи и биологи считают, что с возрастом иммунная система, накопление воздействия факторов окружающей среды и мутаций в генах, которые происходят в процессе жизни человека, приводят к развитию онкологического заболевания. Поэтому среди людей старше 70 лет встречается очень много пациентов с различными онкопатологиями.

У маленьких детей другой механизм развития злокачественных новообразований. И заболеваемость не столь высока: в нашей стране их выявляется около 3000 человек в год. Тем не менее каждый раз это достаточно тяжелые случаи: неонатальная онкология, то, что относится к так называемым эмбриональным опухолям, связанным с различными проблемами во время внутриутробного развития, это гемобластозы и это заболевания, вызванные герменативными мутациями (теми, которые присутствовали еще в половых клетках).

Развитие онкологии в детском и старшем возрастах, в принципе, объяснимо и ожидаемо. Для каждого из этих возрастов характерны свои заболевания: для маленьких детей — эмбриональные опухоли и гемобластозы, а для пожилых — все, что относится к эпителиальным опухолям и «классические» раковые заболевания.

Но есть еще одна, достаточно большая группа пациентов — подростки и молодые взрослые. Ее стали выделять не так давно, и мировое онкологическое сообщество считает, что это пациенты в возрасте от 15 до 39 лет: подростки, молодые люди, взрослые, которые максимально социально активны. Это и личная жизнь, и семейная жизнь, и карьерный рост.

Этот возрастной период характеризуется особенностями канцерогенеза. Начинается это все примерно в 13-14 лет, когда в организме происходит гормональный бум. И именно в этом возрасте мы фиксируем второй всплеск опухолевых заболеваний у детей. Здесь уже совсем другие опухоли и другие нозологии. У подростков и молодых взрослых могут обнаруживаться как детские, так и взрослые онкологические заболевания.

Если мы берем подростковый возраст, то это саркомы, лимфомы, лейкозы. У пациентов чуть-чуть постарше это рак шейки матки, рак молочной железы и те же саркомы и лимфомы. В то же время в этом возрасте встречаются заболевания из младшей или старшей групп пациентов: рак кишечника, рак желудка, опухоли головного мозга и нефробластомы, которые обычно встречаются у детей трех-четырех лет, и даже нейробластома, которая характерна для неонатального возраста.

Кроме того, из-за быстрого роста и гормональной перестройки, как правило, в этом возрасте онкологические заболевания имеют худший прогноз. Они активнее развиваются, и бывают случаи, когда пациент «сгорает» буквально за несколько недель.

В этом возрасте можно искать не только стандартные генетические патологии, но и семейные, редкие и очень редкие заболевания, которые как раз появляются в пубертатном периоде и у молодых людей.

Это большая гетерогенная группа пациентов с разными нозологиями и, к сожалению, не до конца изученными механизмами канцерогенеза.

— Чем отличается ведение таких пациентов? Почему эта возрастная группа все-таки должна выделяться?

— Когда-то давно в поликлиниках был подростковый врач. И это было очень здорово, потому что была отдельная подростковая медицина. Потом, в условиях современной России мы об этом забыли, подростковых врачей почти не осталось, и эта категория населения ушла в ведение педиатров. Сейчас эти врачи занимаются детьми в возрасте от 0 до 18 лет, но существует огромная разница в ведении пациентов в детском и подростковом возрасте — и не только в онкологии. Так, в 17 лет мы увидим уже практически взрослого человека, а годовалый ребенок — совершенно другая картина.

С онкологией все сложнее. Дети до 18 лет по закону лечатся в детских онкологических отделениях и онкоцентрах. Это совершенно нормально и принято во многих странах. Как только пациенту исполняется 18 лет, он должен уйти во взрослую клинику. Однако не нужно забывать, что лечение пациентов в возрасте 65 и 19 лет требует совершенно разных подходов.

Кроме того, не всегда существует преемственность в ведении пациентов между детскими и взрослыми центрами. Они могут лечить больных по разным протоколам, и это совершенно справедливо, потому что схема, подходящая маленькому ребенку, не всегда хороша для взрослого. Это имеет под собой основу, но существует проблема передачи таких пациентов из детских центров во взрослые.

Пациент, который только что был ребенком, оказывается во взрослом центре среди взрослых или пожилых людей. Это очень часто травмирует психологически.

Кроме того, существует проблема с организацией клинических исследований, потому что человек переходит из одной группы в другую. Проблема с тем, чтобы его наблюдал один врач, потому что за время течения онкологического заболевания пациент очень привыкает к «своему» лечащему врачу.

То есть загвоздки возникают как юридические, так и медицинские — протоколы лечения или возможность получать высокотехнологичную помощь по квотам (детские и взрослые квоты разные). А также возникают и социальные вопросы: в каком центре пациент лечится, кто его лечащий врач, с кем он находится в палате, как организовано лечение в этом центре?

Поэтому у нас в Центре детской онкологии и гематологии имени Димы Рогачева есть отделение подростковой онкологии и гематологии. Это единственное подобное отделение в нашей стране. Пациентов в нем всегда много, оно пользуется большим спросом, потому что люди этой возрастной группы требуют отдельной организации лечебного процесса, отдельного отношения, отдельной психологической поддержки и отдельных протоколов лечения.

И вот, чтобы создать эти самые протоколы, требуется обязательное проведение клинических исследований. Такие исследования очень сложно провести, если есть только одно отделение и нет профессионального сообщества, которое бы занималось подростками и молодыми взрослыми.

— А такого сообщества на данный момент нет?

— Сейчас нет. И мы начали организацию такого сообщества. В него войдут специалисты в области онкологии, гематологии, хирургии, реабилитации и психологии, медицинские журналисты, сотрудники благотворительных фондов и многие другие заинтересованные люди, которым эта проблема интересна, и они считают ее очень важной.

— Есть ли какие-то оценки по эпидемиологии подростков в России?

— В России данные есть, их ежегодно предоставляет институт имени Герцена (Национальный медицинский исследовательский центр радиологии имени П.А. Герцена, — прим. Indicator.Ru). Это общая онкологическая статистика, там не выделяются подростки и молодые взрослые, но при пересчете вручную получается около 28-30 тысяч человек за прошедший год.

ESMO (Европейское общество медицинской онкологии, — прим. Indicator.Ru) провело большое исследование, в котором приняло участие 184 страны (Россия не вошла). Они получили очень интересные данные по заболеваемости.

Было бы здорово, если бы такая же большая работа была выполнена и в России, но, к сожалению, пока нет профессионального сообщества, которое бы занималось онкологией подростков и молодых взрослых.

— Правильно ли я понимаю, что специальных протоколов для этой группы пока нет не только у нас, но и за рубежом?

— К сожалению, пока еще нет. Потому что эту категорию больных стали выделять в отдельную группу только 10-15 лет назад. В США уже сформировалось сообщество онкологов, которые занимаются проблемами подростков и молодых взрослых, в Европе эта отрасль также активно развивается, но уже под эгидой ESMO.

Мы все находимся в самом начале пути, и в этом плане мы не отстаем от других стран, потому что это совсем новая область, она недавно выделилась, и ее можно назвать «серой зоной онкологии».

— За рубежом все скрининговые исследования, которые относятся к выявлению онкологических заболеваний, относятся к старшей возрастной категории. А как же тогда раннее выявление рака у подростков и молодых взрослых? Это нужно?

— Это не самый простой вопрос. Например, маммография до менопаузального периода большой эффективности не имеет, потому что плотность молочной железы такова, что это исследование почти ничего не даст. Если у людей старшего возраста эти заболевания распространены, их скрининг проводить экономически выгодно, тем более что эти люди работающие и часто проходят медосмотр.

С нашей группой сложность другая. Подростки и молодые взрослые обычно просто не подозревают о возможности развития у них онкологического заболевания. И даже при диспансеризации и в списках обследований УЗИ молочной железы нет до 30 лет. К тому же у людей, как правило, отсутствует онконастороженность. Это то же самое, что было раньше с детской онкологией, потому что считалось, что ребенок «раком болеть не может». То же самое и с подростками: юноша или девушка долгое время жалуется на боли, на вялость, на слабость, на температуру, а родители или даже врачи говорят, что подросток симулирует — не хочет идти в школу или институт или сдавать экзамены.

Мы почему-то считаем, что если человек молодой, то он обязан быть здоровым. То, что, к сожалению, у молодежи может быть много хронических заболеваний и даже онкологические, общество не всегда осознает и не признает; и не отдает себе в этом отчет.

— Сегодня много говорили о просвещении врачей и людей, окружающих подростков и молодых взрослых. На кого должна быть рассчитана общественная кампания по раннему выявлению онкологических заболеваний?

— Это врачи-педиатры, терапевты, онкологи — как те, которые работают в крупных центрах, так и обязательно те, что работают в диспансерах по месту жительства. Это преподаватели в школах и университетах. В возрасте до 22-24 лет, когда ты активно учишься, ты больше всего времени проводишь со своими друзьями и преподавателями. Никто не требует от них выполнять какую-то медицинскую функцию, но тот же учитель физкультуры может обратить внимание на то, что ребенок длительное время хромает или жалуется на боли в ногах, например. Обязательно — родители, ну и, конечно, сами эти люди.

— Чаще всего 30–летний человек, плохо себя чувствуя, приходит на прием к терапевту и только оттуда — к другому специалисту. Каким специалистам «второго эшелона» надо быть максимально настороженными?

— Хирурги, травматологи, ортопеды, гинекологи, неврологи, дерматологи. Последний может выявить меланому или образования, характерные для кожной лимфомы. Уролог может найти герминогенную опухоль. Хирург — тем более. Вообще все должны быть насторожены. Не в каждом случае подозревать онкологическое заболевание, но всегда помнить, что это возможно.

Подписывайтесь на Indicator.Ru в соцсетях: Facebook, ВКонтакте, Twitter, Telegram, Одноклассники.