Медицина

Чем нас лечат: Атенолол. Как сердце переживет эту потерю

Скорбим по утраченному адреноблокатору (или нет)

shutterstock

Помогает ли Атенолол от гипертонии, от какой жабы он может спасти, стоит ли переживать по поводу того, что в Россию перестанут поставлять этот препарат и в чем основной недостаток распространенной группы лекарств от повышенного давления, рассказывает Indicator.Ru.

Вчера стало известно, что японская фармкорпорация Takeda прекращает поставлять в Россию препарат от заражения бактериями или простейшими метронидазол, антидепрессант амитриптилин и понижающее давление лекарство Атенолол. Третий из них как «препарат от сердца» попал во все заголовки, вызвав легкую панику. Пока сторонники теории заговора подозревают японцев в диверсии, а циники вспоминают советы лечиться корой дуба, мы разбираемся, стоит ли переживать.

В списках (не) значился

Атенолол — препарат из группы бета-адреноблокаторов, за изучение принципов действия которых Джеймс Блэк даже получил треть Нобелевской премии в 1988 году. Его открытие тогда назвали «величайшим прорывом в области препаратов против болезней сердца с момента открытия медицинского эффекта наперстянки 200 лет назад». В рядах первых бета-адреноблокаторов и был Атенолол, одобренный FDA в 1981 году. Препарат стал стандартом лечения, его часто использовали в сравнительных исследованиях, где брали за образец, помогавший оценивать эффективность новых лекарств.

Да и сейчас он не утратил былой славы. В США Атенолол (включая другие препараты с тем же действующим веществом) находится в двадцатке самых выписываемых лекарств. В год американские врачи выписывают на него 26 миллионов рецептов.

Россияне тоже не отстают от заокеанских коллег: у нас препарат входит в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения. Однако, как мы знаем на многих примерах (вспомним разборы Корвалола, Анаферона, Эргоферона, Мексидола или Полиоксидония), включение в подобные списки и популярность на рынке являются результатами активного маркетинга и вовсе не гарантируют того, что препарат действительно помогает.

Из чего же, из чего

Как мы уже упоминали, атенолол (действующее вещество одноименного препарата, а также уймы дженериков — более дешевых копий от других производителей: Атенобене, Атеновы, Атенолана, Бетакарда, Ормидола, Принорма, Синарома, Тенормина, Эстекора и других) относится к группе бета-адреноблокаторов (вместе с героем одного из наших предыдущих обзоров, Конкором).

Структура атенолола

Giorgiogp2/Wikimedia Commons

Молекулы атенолола блокируют работу бета-адренорецепторов первого типа, притворяясь адреналином, который известен как вещество, запускающее реакцию организма на опасность по типу «бей или беги», а также норадреналином. Занятые обманным путем рецепторы уже не могут связываться с этими веществами. Адреналин ускоряет сердцебиение и дыхание и повышает давление, а процессы, связанные с отдыхом и спокойной жизнью, подавляет, а норадреналин переводит организм в состояние отдыха и восстановления, побуждая сердце выталкивать больше крови за раз.

Адренорецепторы β1 расположены на поверхности клеток сердечной мышцы и в тканях почек, и чем больше лекарство нацелено на этот тип, тем лучше направлено его действие на сердечно-сосудистую систему. Атенолол довольно привередлив и в нормальных дозах не связывается с адренорецепторами β2, расположенными в легких, желудочно-кишечном тракте, печени и других органах. Из двух зеркально похожих разновидностей молекулы атенолола, которые в лекарстве присутствуют в виде смеси, S-изомер считается наиболее активным, но, в отличие от левоцетиризина, отдельно он обычно не используется.

В организме Атенолол перерабатывается и расщепляется печенью, но большая часть его выходит наружу в неизменном виде, выделяясь примерно поровну с калом и мочой.

Жаба, уходи

Из-за его влияния на сердечно-сосудистую систему атенолол часто называют антиангинальным препаратом — от латинского angina pectoris, то есть «грудная жаба», или стенокардия (не путать с обычной ангиной — в России так называют острый тонзиллит). Обе болезни вызывают сжимающую, сдавливающую боль (только стенокардия в груди — из-за кислородного голодания тканей при спазмах или блокады питающих сердце артерий, а тонзиллит в глотке), и примерно так переводится слово angina с латыни, поэтому их названия одинаковы. Но вернемся к причинам назначения: кроме стенокардии, препарат могут прописать против повышенного давления и для снижения риска инфаркта. Насколько он эффективен при таких показаниях?

«Карта» стенокардии: сдавливающая боль и ощущение удушья в центре грудной клетки и дискомфорт вокруг

Ian Furst/Wikimedia Commons

В базе англоязычных медицинских статей PubMed можно найти 76 статей о двойных слепых рандомизированных клинических испытаниях атенолола против стенокардии. Правда, в большинстве из них вещество используется как стандарт для сравнения новых лекарств, а его эффективность принимается за аксиому.

Двойной слепой рандомизированный плацебо-контролируемый метод — способ клинического исследования лекарств, при котором испытуемые не посвящаются в важные детали проводимого исследования. «Двойной слепой» означает, что о том, кого чем лечат, не знают ни испытуемые, ни экспериментаторы, «рандомизированный» — что распределение по группам случайно, а плацебо используется для того, чтобы показать, что действие препарата не основано на самовнушении и что данное лекарство помогает лучше, чем таблетка без действующего вещества. Этот метод мешает субъективному искажению результатов. Иногда группе контроля дают другой препарат с уже доказанной эффективностью, а не плацебо, чтобы показать, что препарат не просто лечит лучше, чем ничего, но и превосходит аналоги.
Indicator.Ru
Справка

По сравнению с бисопрололом (который мы обсуждали в статье про Конкор) атенолол менее активен и нужен в больших количествах (в десять раз). Эти испытания проводились на маленькой группе пациентов (всего 40 человек), но длились целых 6 месяцев. В обеих группах снизилась частота приступов стенокардии, также у пациентов понижалось давление и замедлялся сердечный ритм, а побочные эффекты со стороны дыхательной системы были редкими. Авторы многоцентрового исследования на 147 пациентах, продлившегося 12 недель в 11 больницах в Нидерландах, пришли к такому же выводу.

Атенолол может быть полезен и в общем улучшении качества жизни пациентов со стенокардией. Исследование на 475 больных (которых лечили атенололом и другими бета-блокаторами) показало, что облегчение или исчезновение симптомов часто улучшает самочувствие пациентов в целом. То же самое справедливо и для другой популяции — пациентов с гипертонией.

Понижение вас не спасет

Эффектам атенолола против гипертонии посвящено более 500 двойных слепых контролируемых исследований на английском языке. Увы, подавляющее большинство из них тоже оценивает другие препараты, взяв атенолол за стандарт хорошо работающего лекарства. Но в случае если другие препараты, которые берут для сравнения, тоже не работают, такие исследования эффективность атенолола доказать не могут.

Тем не менее, действию атенолола (и бета-блокаторов в целом) против повышенного давления посвящено сразу три Кохрейновских обзора.

Кохрейновская библиотека — база данных международной некоммерческой организации «Кохрейновское сотрудничество», участвующей в разработке руководств Всемирной организации здравоохранения. Название организации происходит от фамилии ее основателя — шотландского ученого-медика XX века Арчибальда Кохрейна, который отстаивал необходимость доказательной медицины и проведения грамотных клинических испытаний и написал книгу «Эффективность и действенность: случайные размышления о здравоохранении». Ученые-медики и фармацевты считают Кохрейновскую базу данных одним из самых авторитетных источников подобной информации: публикации, включенные в нее, прошли отбор по стандартам доказательной медицины и рассказывают о результатах рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых клинических исследований.
Indicator.Ru
Справка

Обзор 2014 года, обобщающий информацию 13 исследований в сумме на 7812 пациентах, показывает, что избирательные бета-блокаторы, предпочитающие связываться с рецепторами первого типа, понижают систолическое давление («верхняя» цифра на электронном тонометре) на 10 мм рт. ст, а диастолическое — на 8 мм рт. ст. Результаты многообещающие, однако есть два «но», большое и маленькое. Маленькое состоит в том, что данные в основном касаются слабо или средне повышенного давления.

Большому «но» посвящены два отдельных Кохрейновских обзора. Один касается влияния бета-блокаторов на риск повторного инфаркта — и здесь никаких доказательств эффективности этой группы лекарств на 2014 год не обнаружено. Второй обзор рассказывает в целом о влиянии бета-адреноблокаторов при гипертонии на продолжительность жизни. Авторы заключают, что поскольку большинство клинических испытаний лекарств этого типа (атенолол называют самым используемым из них) имеют высокий риск предвзятости, а на уровень смертности такое лечение либо не влияет, либо влияет очень слабо, то бета-блокаторы не должны стоять первыми на страже человеческой жизни.

Еще два обзора (1 и 2) посвящены заболеванию периферических артерий, при котором нарушается кровоснабжение ног. Такое состояние, как и повышенное давление, увеличивает риск атеросклероза, который может привести к инфаркту миокарда. Однако данных о том, помогают ли бета-блокаторы при болезни периферических артерий, недостаточно, чтобы можно было их назначать.

Под давлением доказательств

Но как так получается, что давление атенолол понижает, а риск инфаркта (который обычно растет вместе с давлением) — нет? Этим вопросом исследователи задались уже давно. В 1997 году шведские ученые обнаружили, что при сравнении с другим препаратом (лозартаном, входящим в состав Лозапа) давление в обеих группах понижалось одинаково, а смертность и частота инфарктов в группе атенолола оставалась выше.

В 2004 году в British Medical Journal вышел анализ восьми исследований, где в сумме поучаствовали 24 000 пациентов. Он показал, что атенолол вообще не снижает смертность и риск инфаркта по сравнению с плацебо: пациенты просто имеют более «здоровые» показатели давления.

Поэтому, хотя атенолол считается одним из самых часто используемых лекарств от гипертонии из группы бета-блокаторов, в 2004 году сам журнал Lancet поставил под сомнение целесообразность их применения в клинических испытаниях как медицинского стандарта, на эффективность которого должны равняться новые лекарства. Несмотря на это, в 2012 году препарат прописали 33,8 миллиона раз, а некоторые американские кардиологи и другие доктора выдавали на него более 1000 рецептов в год.

Поскольку в большинстве случаев врачи, начав работать, не обновляют свои знания и не следят за новыми исследованиями по уже существующим препаратам, ждать перелома можно только лет через двадцать, согласно оценкам, приведенным в статье в The Atlantic. Видимо, у концу тридцатых годов просто сменится поколение врачей.

Indicator.Ru рекомендует: не впадайте в панику и задумайтесь о целях назначения

Главный смысл кардиологических лекарств — а в идеале и всей медицины — не столько в том, чтобы снизить давление или сделать кровь более жидкой (как делают антикоагулянты или аспирин), сколько в том, чтобы продлить пациенту жизнь. И здесь Атенолол проигрывает: понижая давление крови, он не уменьшает риск инфаркта. Поэтому для профилактики стабильным пациентам препарат не нужен.

В случае стенокардии исследований Атенолола немало, однако они почти все используют препарат как стандарт для сравнения, принимая его собственную эффективность как данность. В целом клинические испытания показывают, что лекарство снижает систолическое и диастолическое давление — но ничуть не хуже, а порой и лучше, это делают его аналоги из группы бета-адреноблокаторов (тот же Конкор), а также другие лекарства от гипертонии, которые, к тому же, снижают и смертность.

Поэтому, во-первых, не стоит бояться, ведь Атенолол не только не уникален, но и порой не нужен пациентам, которые пьют его. Во-вторых, прописывая и принимая этот препарат, стоит четко понимать, к какой цели вы стремитесь. Если вы хотите, чтобы больной жил дольше, чем без лекарств (в исследованиях эту конечную контрольную точку называют secondary outcome), Атенолол не поможет. А вот если вы ищете временное решение и хотите убрать дискомфорт от повышенного давления или приступов стенокардии, после прекращения поставок можно будет перейти на дженерик (тот же атенолол, но от другого производителя), выбрать другой бета-адреноблокатор или лекарство из группы сартанов (например, мы рассказывали про Вальсакор и Лозап) — а что вам подходит больше, будет зависеть от особенностей и состояния вашего организма.

В некоторых случаях препараты могут назначить и в комбинации, если противопоказаний нет, а давление слишком высокое — ряд исследований (например, это, проведенное в госпитале Св. Бартоломью в Лондоне) намекает, что препараты в таких случаях дают больший эффект.

Понравился материал? Добавьте Indicator.Ru в «Мои источники» Яндекс.Новостей и читайте нас чаще.

Подписывайтесь на Indicator.Ru в соцсетях: Facebook, ВКонтакте, Twitter, Telegram, Одноклассники.